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ATA/428/1998 • CJ GE ATA/428/1998 Généré par l'IA

Social Insurance Appeal Regarding Unjustified Refusal of Sickness Fund to Cover Hospitalization Costs

Numéro de cause ATA/428/1998
Autorité / Tribunal
Juridiction Suisse · Canton de Genève (CH-GE)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

A social insurance appeal was dismissed regarding a sickness fund's unjustified refusal to cover the entirety of a hospitalization, where the insured was treated for both depression and a cardiac condition, with the court reasoning that the fund's medical advisor could not unilaterally determine that the necessary treatments and examinations could have been conducted on an outpatient basis solely based on a discharge letter and a conversation with the treating assistant physician; the fund had an obligation to have the insured examined and provide specific reasoning justifying why outpatient treatment would have sufficed, pursuant to the relevant law concerning the economy of treatment and scope of coverage for hospital stays.

Regeste Legislator

Officiel

ASSURANCE SOCIALE; AM; ECONOMIE DU TRAITEMENT; COUVERTURE; DEPRESSION; ETABLISSEMENT HOSPITALIER; SEJOUR A L'HOPITAL; FRAIS DE VOYAGE; AFFECTION CARDIAQUE; LIMITATION; SOINS MEDICAUX; REMBOURSEMENT DE FRAIS(ASSURANCE); TRAITEMENT AMBULATOIRE; ASSU | Refus injustifié de la part d'une caisse-maladie de prendre en charge l'intégralité d'un séjour hospitalier. Le médecin-conseil de la caisse ne saurait considérer que la patiente aurait pu suivre les traitements et subir les examens médicaux de manière ambulatoire sur la seule base d'une lettre de sortie et d'un entretien avec le médecin-assistant du service ayant accueilli l'assurée. La caisse se devait de faire examiner son assurée et de motiver en quoi ces traitements et examens auraient pu se faire de manière ambulatoire. | LAMAL.57 al.6

Mots-clés

Généré par l'IA
couverture d'assurance examen médical assurance maladie litige d'assurances sociales motifs médicaux traitement ambulatoire
Généré par l'IA
A/588/2006
Sickness Fund Coverage Dispute for Acute Hospital Care
cause/No/A/505/1996
Social Insurance Benefits Appeal Remanded for Sickness Fund Determination
A/3326/2010
Insurer Upheld in Denying Coverage for Socially Motivated Hospital Stay
cause/No/A/1201/1994
Sickness Fund Refusal of Coverage Due to Lack of Medical Necessity Documentation
A/3523/2019
Social Insurance Appeal Regarding Psychiatric Evaluation and Costs

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Texte complet

A/916/1997

### [ATA/428/1998](/apps/decis/fr/ata/show/1871135) du 28.07.1998 ( ASSU ) , PARTIELMNT ADMIS

Recours TF déposé le 27.08.1998, rendu le 30.10.1998, REJETE

Descripteurs :

ASSURANCE SOCIALE; AM; ECONOMIE DU TRAITEMENT; COUVERTURE; DEPRESSION; ETABLISSEMENT HOSPITALIER; SEJOUR A L'HOPITAL; FRAIS DE VOYAGE; AFFECTION CARDIAQUE; LIMITATION; SOINS MEDICAUX; REMBOURSEMENT DE FRAIS(ASSURANCE); TRAITEMENT AMBULATOIRE; ASSU

Normes :

LAMAL.57 al.6

Parties :

PRINCIVALLE Jacqueline / AVENIR ASSURANCES-SOCIETE SUISSE D'ASSURANCE-MALADIE & ACCIDENTS

Relations :

TA, ASSU-LCA, A/918/97

Résumé :

Refus injustifié de la part d'une caisse-maladie de prendre en charge l'intégralité d'un séjour hospitalier. Le médecin-conseil de la caisse ne saurait considérer que la patiente aurait pu suivre les traitements et subir les examens médicaux de manière ambulatoire sur la seule base d'une lettre de sortie et d'un entretien avec le médecin-assistant du service ayant accueilli l'assurée. La caisse se devait de faire examiner son assurée et de motiver en quoi ces traitements et examens auraient pu se faire de manière ambulatoire.

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