Insurer Denies Sickness Allowances Over Dependent Personality Disorder Diagnosis

A/337/1999

### [ATA/358/2000](/apps/decis/fr/ata/show/1872063) du 30.05.2000 ( ASSU ) , ADMIS

Descripteurs :

LAMAL

[](/apps/decis/fr/ata/file/2000/0003/ATA_000358_2000_A_337_1999.pdf)

du 30 mai 2000

dans la cause

Madame E. G.

représentée par Me Alain Macaluso, avocat

contre

X. CAISSE-MALADIE MEMBRE DU GROUPE Y.

EN FAIT

1. Le 7 décembre 1999, le Tribunal administratif a confié au Dr D. F. P. une mission d'expertise concernant Madame E. G., née en 1941 et domiciliée ... L'intéressée avait saisi le Tribunal administratif dans le cadre d'un litige qui l'opposait à l'assureur en matière d'indemnités journalières maladie de son employeur, soit la caisse-maladie X., membre du groupe Y. (ci-après : X.). Le Dr D. , médecin-conseil de l'assureur, considérait que Mme G. était capable d'exercer son activité professionnelle à 100%, alors que le médecin traitant de la demanderesse, le Dr M., considérait qu'elle en était incapable.

L'audition de ces deux médecins avait mis en évidence que la capacité de travail de l'intéressée dépendait d'une éventuelle pathologie psychiatrique, qui n'avait pas fait l'objet d'une investigation.

Par économie d'écritures, il sera, au surplus, renvoyé à la décision sur expertise.

2. Le 15 mars 2000, le Dr P. a rendu son rapport. Mme G. souffrait d'une périarthrite scapulo-humérale d'une part et, d'autre part, d'un trouble de la personnalité dite "dépendante", associé à une anxiété généralisée et d'un épisode dépressif léger. Le syndrome douloureux était secondaire aux troubles anxieux et de la personnalité.

En se fondant sur le caractère invalidant de l'anxiété et du besoin de dépendance, ainsi que sur la fragilité et l'inconstance de la capacité d'investissement, le Dr P. considérait que la capacité de travail de Mme G. était nulle au jour de l'expertise. Du fait de la cohérence des diagnostics posés tant par le Dr D. que par lui-même, il admettait que l'état physique et psychique, les symptômes invalidants et les capacités d'investissement de la demanderesse étaient grossièrement similaires au moment où X. avait rendu sa décision, et que Mme G. avait une capacité de travail nulle ce jour-là, soit le 4 janvier 1999. Un reclassement professionnel en milieu protégé semblait possible, mais très ardu. Une réintégration, lente et progressive, associée à une grande tolérance et à de la souplesse au sein de l'entreprise où elle travaillait, apparaissait un peu moins aléatoire.

3. a. Appelée à se déterminer sur ce rapport, Mme G. a persisté dans ses conclusions. Si le Dr P. se montrait nuancé, s'agissant de l'évolution future des troubles et des chances de reclassement, il indiquait clairement que la capacité de travail de Mme G. était nulle lorsqu'elle avait fait l'objet des investigations du Dr D..

b. X., de son côté, s'en est rapporté à justice, relevant que l'expertise mettait en évidence que Mme G. souffrait de troubles de la personnalité et d'anxiété depuis une vingtaine d'années, sans que cela ne l'ait empêchée de travailler jusqu'en mars 1998. Mme G. semblait s'être résignée et ne souhaitait plus se battre pour reprendre son activité professionnelle, selon l'expert. Il appartenait toutefois à l'assurée incapable de travailler de tout mettre en oeuvre pour atténuer les conséquences professionnelles de l'atteinte à sa santé et pour reprendre au plus vite son activité professionnelle. Or, Mme G. avait refusé tout traitement médicamenteux ou suivi psychologique qui l'aurait aidé à reprendre son emploi.

EN DROIT

1. La question de la recevabilité de la demande, ainsi que des principes juridiques applicables au cas d'espèce, ont été traités dans la décision sur expertise, à laquelle il sera renvoyé.

2. En principe, le juge ne s'écarte pas sans motifs impérieux des conclusions d'une expertise médicale judiciaire, la tâche de l'expert étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l'éclairer sur les aspects médicaux d'un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peuvent constituer des raisons de s'écarter d'une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions ou qu'une surexpertise ordonnée par le Tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d'autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d'une nouvelle expertise médicale (ATF 118 V 286 consid. 1b p. 290; 112 V 30 consid. 1a pp. 32-33 et réf. citées; RAMA 1990 p. 187). Cette jurisprudence constante, développée en matière d'assurance-accidents, est également applicable au cas d'espèce (décision B. du Tribunal administratif du 1er décembre 1998).

3. En l'espèce, le rapport du Dr P. apparaît entièrement convaincant. Etabli en pleine connaissance de cause, avec, à l'appui, le dossier médical de Mme G. et les résultats des examens nécessaires, il répond aux exigences de qualité développées par la jurisprudence.

Le Dr P. conclut sans équivoque au fait que Mme G. était incapable de travailler tant le 4 janvier 1999 qu'au moment de l'expertise. Dès lors, la demande sera admise, et l'assureur devra reprendre le versement des indemnités journalières.

4. Vu l'issue de la procédure, aucun émolument ne sera perçu. Une indemnité de CHF 1'500.- sera versée à Mme G., à la charge d'X..

Les frais de la cause, en CHF 1'350.-, seront laissés à la charge de l'Etat de Genève.

PAR CES MOTIFS

le Tribunal administratif

à la forme :

déclare recevable la demande déposée le 16 avril 1999 par Madame E. G.;

au fond :

admet la demande;

annule la décision d'X. du 21 décembre 1998 ainsi que la décision sur opposition du 16 mars 1999;

dit qu'X. devra reprendre le versement des indemnités journalières;

alloue une indemnité de procédure en CHF 1'500.- à la demanderesse, à la charge d'X.;

laisse les frais de la cause, en CHF 1'350.-, à la charge de l'Etat de Genève;

dit qu'il n'est pas perçu d'émolument;

dit que conformément aux articles 97 et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit administratif, dans les trente jours dès sa notification, par devant le Tribunal fédéral; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il est adressé en trois exemplaires au moins au Tribunal fédéral, 1000 Lausanne 14; le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyen de preuve, doivent être joints à l'envoi;

communique le présent arrêt à Me Alain Macaluso, avocat de la recourante, et à X. caisse-maladie, membre du groupe Y..

Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes Bonnefemme-Hurni, Bovy, M. Paychère, juges.

Au nom du Tribunal administratif :

la greffière-juriste : le vice-président :

V. Montani Ph. Thélin

Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.

Genève, le la greffière :

Mme M. Oranci