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ATA/236/1998 • CJ GE ATA/236/1998 Généré par l'IA

Insured's Failure to Disclose Mole Not Breach of Duty to Report; Liability Limited Based on Policy Exclusion for Reconstructive Surgery

Numéro de cause ATA/236/1998
Autorité / Tribunal
Juridiction Suisse · Canton de Genève (CH-GE)
Date de la décision
Issue du litige Partiellement admis (Partially Allowed)
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

The court determined that an insured person's failure to disclose a congenital mole on the nose to their new supplementary health insurer did not constitute a breach of the duty to report, as the treating physician had not previously warned the insured of any potential health risks associated with the growth, which subsequently required removal after affiliation. Despite ruling against a finding of misrepresentation, the court upheld the insurer's limitation of liability, finding that since 50% of the removal surgery, which involved reconstructive grafting, fell under the policy's exclusion for plastic and reconstructive surgery, the insurer was only obligated to cover 50% of the total costs.

Regeste Legislator

Officiel

ASSURANCE SOCIALE; LOI SUR LE CONTRAT D'ASSURANCE; VIOLATION DE L'OBLIGATION D'ANNONCER; OPERATION PLASTIQUE; ASSURANCE COMPLEMENTAIRE; ASSU | L'on ne peut admettre une réticence dans le cas de l'assurée qui ne signale pas à sa nouvelle assurance l'existence d'un grain de beauté congénital sur son nez, lequel dégénère après l'affiliation et doit faire l'objet d'une ablation.Seuls 50 % de frais sont à la charge de l'assurance dès lors que celle-ci restreint ses prétentions en cas de chirurgie plastique et reconstructive et que 50 % de l'intervention constitue une telle chirurgie (greffe à la suite de l'ablation).L'assurée qui ne signale pas à sa nouvelle assurance l'existence d'ungrain de beauté congénital, lequel, après l'affiliation, dégénère et doit fairel'objet d'une ablation, ne commet pas une réticence, dès lors que sonmédecin-traitant ne l'avait jamais mise en garde contre les risques que cetteexcroissance pouvait représenter pour sa santé. | LCA.6

Mots-clés

Généré par l'IA
manquement de l'assureur exclusion de responsabilité risque assuré assureur-maladie complémentaire risques pour la santé obligation de renseigner
Généré par l'IA
A/2674/2008
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Texte complet

A/611/1997

### [ATA/236/1998](/apps/decis/fr/ata/show/1871146) du 28.04.1998 ( ASSU ) , PARTIELMNT ADMIS

Descripteurs :

ASSURANCE SOCIALE; LOI SUR LE CONTRAT D'ASSURANCE; VIOLATION DE L'OBLIGATION D'ANNONCER; OPERATION PLASTIQUE; ASSURANCE COMPLEMENTAIRE; ASSU

Normes :

LCA.6

Parties :

CORNAGLIA Jessica / ASSURA CAISSE MALADIE ET ACCIDENTS

Résumé :

L'on ne peut admettre une réticence dans le cas de l'assurée qui ne signale pas à sa nouvelle assurance l'existence d'un grain de beauté congénital sur son nez, lequel dégénère après l'affiliation et doit faire l'objet d'une ablation.

Seuls 50 % de frais sont à la charge de l'assurance dès lors que celle-ci restreint ses prétentions en cas de chirurgie plastique et reconstructive et que 50 % de l'intervention constitue une telle chirurgie (greffe à la suite de l'ablation).

L'assurée qui ne signale pas à sa nouvelle assurance l'existence d'un

grain de beauté congénital, lequel, après l'affiliation, dégénère et doit faire

l'objet d'une ablation, ne commet pas une réticence, dès lors que son

médecin-traitant ne l'avait jamais mise en garde contre les risques que cette

excroissance pouvait représenter pour sa santé.

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