Insured v. Insurer: Mandatory Health Coverage for Extensive Dental/Maxillofacial Surgery Related to Spreading Cysts
Suisse · Canton de Fribourg (CH-FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe appeal concerned an insured individual whose request for mandatory health insurance coverage for extensive dental and maxillo-facial surgery related to cysts was largely denied by the insurer, despite expert opinion suggesting the cysts had spread beyond their dental origin, qualifying the enucleation as a necessary medical treatment. The court partially upheld the appeal, ruling that the *kystectomie* (cyst removal) itself and strictly related costs, such as local anesthesia, must be covered by the mandatory basic insurance based on medical necessity related to the spreading cysts, reversing the initial denial for this procedure; however, the court agreed with the insurer that purely dental treatments (root treatment, extraction, prosthetics) and the associated general anesthesia and hospital stay were not covered by the basic insurance, as the necessity for these specific measures over less invasive alternatives was not sufficiently established by the appellant.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 25 LAMal; Insured v. Insurer: Mandatory Health Coverage for Extensive Dental/Maxillofacial Surgery Related to Spreading Cysts: The court partially upheld the appeal, ruling that the *kystectomie* (cyst removal) itself and strictly related costs, such as local anesthesia, must be covered by the mandatory basic insurance based on medical necessity related to the spreading cysts, reversing the initial denial for this procedure; however, the court agreed with the insurer that purely dental treatments (root treatment, extraction, prosthetics) and the associated general anesthesia and hospital stay were not covered by the basic insurance, as the necessity for these specific measures over less invasive alternatives was not sufficiently established by the appellant.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAUsed to order the insurer to cover the costs of the cystectomy within the scope of compulsory health insurance.
Cited in the reasoning to establish the basis for covering dental care costs due to serious illness, which frames the subsequent partial admission.
Cited in the reasoning to establish the basis for covering dental care costs for jaw cysts under compulsory health insurance, which frames the subsequent partial admission.
Order stating that no court fees shall be charged for the procedure.
Order fixing the costs awarded to the appellant and allocating them entirely to the insurer.
Texte complet
Tribunal cantonal TC Kantonsgericht KG
Rue des Augustins 3, case postale 1654, 1701 Fribourg
T +41 26 304 15 00, F +41 26 304 15 01 www.fr.ch/tc
608 2016 175
Arrêt du 25 avril 2018 IIe Cour des assurances sociales
Composition Président: Johannes Frölicher Juges: Daniela Kiener, Anne-Sophie Peyraud Greffier-rapporteur: David Jodry
Parties A.________, recourante, représentée par Orion Assurance de protection juridique SA
contre
PHILOS ASSURANCE MALADIE SA, autorité intimée
Objet Assurance-maladie
Recours du 26 août 2016 contre la décision sur opposition du
30 juin 2016
— Pouvoir Judiciaire PJ Gerichtsbehörden GB Tribunal cantonal TC Page 2 de 6
considérant en fait
A. A.________, née en 1966, est assurée auprès de Philos Assurance Maladie SA (ci-après: l'assureur) pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie et d'accidents.
Par courrier du 17 janvier 2014, le Dr B.________, spécialiste en chirurgie maxillo-faciale, indique à l'assureur que l'intéressée lui a été adressée en urgence par son médecin-dentiste, qu'elle présente deux kystes qui se sont développés au-delà du processus alvéolaire, touchant les fosses nasales et allant jusqu'au palais. Dès lors, son traitement devient médical (thérapeutique) et une prise en charge du coût est demandée à l'assureur pour l'énucléation des kystes et un comblement des cavités, pour le "traitement causal" de racine, de résection et d'extraction des dents n° 11 et 21, qui est généralement effectué avant ou simultanément à l'intervention, et pour la chirurgie en anesthésie générale avec probablement une nuit d'hospitalisation. Le 28 février 2014, il répète sa demande de prise en charge par la LAMal du traitement des kystes, ainsi que de ceux qualifiés d'adjuvants (traitement de racine, résection, extraction), qui font éventuellement partie de l'opération.
L'assurée est opérée le 12 février 2014, demeure une nuit hospitalisée, puis quitte la clinique le lendemain matin.
Par décision du 25 février 2016, l'assureur refuse de prester pour le traitement dentaire envisagé par le Dr B.________, relatant notamment à cet égard l'avis d'un médecin-dentiste-conseil selon lequel l'extension de la lésion kystique au-delà du processus alvéolaire n'est pas démontrée.
Sur opposition du 17 mars 2016, cette décision est, le 30 juin 2016, "confirmée dans le sens des considérants", à savoir, en particulier, que c'est à juste titre que la prise en charge du traitement des kystes envisagé par le Dr B.________ a été refusée; par contre la kystectomie doit l'être, mais dans le cadre d'un traitement ambulatoire. "Finalement, les frais dentaires restent à la charge de l'assurée et font l'objet d'une participation dans le cadre de l'assurance complémentaire souscrite".
B. Le 26 août 2016, l'assurée recourt contre cette décision, concluant, sous suite de frais et dépens, à ce que l'assureur lui rembourse les prestations pour le traitement médical et dentaire des suites de ses kystes. Le traitement nécessité avait en effet un but thérapeutique; il était médical, "en opposition" à un dentaire. Elle invoque l'avis d'un des médecins-conseils de l'assureur, le Dr C.________, pour lequel certains examens complémentaires auraient dû être effectués, qui permettraient d'envisager la prise en charge non seulement du traitement médical, mais de celui dentaire; dans tous les cas, celui des kystes doit être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins. S'agissant de la nécessité de l'hospitalisation, le Dr B.________ a considéré qu'elle était justifiée par l'importance de l'intervention sur la mâchoire et les comorbidités de la patiente. Des photographies postopératoires sont tenues à disposition, qui démontrent l'importance de l'intervention au vu des tuméfactions sur le visage. Enfin, l'intervention ayant été fixée en urgence le lendemain du rendez-vous du 10 janvier 2014, la procédure habituelle d'annonce à l'assureur et d'attente de son acceptation de la prise en charge ne put être suivie.
Dans ses observations du 2 novembre 2016, l'assureur conclut, sous suite de frais et dépens, principalement, au rejet du recours; subsidiairement, à l'acheminer à prouver par toutes voies de droit les faits allégués dans ses écritures. Selon lui, s'il n'est plus litigieux que la kystectomie en tant que telle doive être prise en charge, dans le cas d'espèce les méthodes de l'opération ne Tribunal cantonal TC Page 3 de 6
respectent cependant pas les critères cumulatifs d'efficacité, d'adéquation et d'économie; elle peut en effet être faite sans anesthésie générale et hospitalisation subséquente, mais sous anesthésie locale et en ambulatoire. Le remplissage des cavités kystiques par des matériaux de comblement ne respectait pas non plus le critère d'efficacité. Enfin, le traitement dentaire (racine, résection, extraction, prothèses) ne doit pas non plus être pris en charge, la kysectomie pouvant être effectuée sans extraction de dents.
Dans ses contre-observations du 11 janvier 2017 déposées à sa demande, la recourante maintient ses conclusions.
Il en ira de même pour l'assureur dans ses ultimes remarques du 24 février 2017.
en droit
1.
Interjeté en temps utile et dans les formes légales par une assurée directement touchée par la décision attaquée et dûment représentée, le recours est recevable.
2.
Selon l'art. 31 al. 1 let. a de la loi du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10), l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires, s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication.
Conformément à l'art. 17 let. c ch. 4 de l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31), l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les kystes (sans rapport avec un élément dentaire) en tant que maladies de l'os maxillaire et des tissus mous, ce à condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie, et seulement dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige.
Le traitement d'un kyste radiculaire est en principe considéré comme un traitement dentaire non à la charge de l'assurance obligatoire des soins; tel pourra en aller autrement que s'il prolifère, se développe bien au-delà de son point d'origine; en revanche, le traitement de la lésion dentaire en elle-même reste une prestation de médecine dentaire non obligatoire (cf. arrêt TF K 111/99 du
19 décembre 2001 consid. 5, 6 et 7).
3.
Se pose ici la question de savoir si et quelles prestations l'assurance obligatoire des soins devrait prendre à sa charge.
3.1. Consulté par l'assureur à la demande de son médecin-dentiste-conseil, le Dr D.________, spécialiste chirurgie maxillo-faciale, chirurgie orale, a considéré que l'exérèse des probables (très mauvaise qualité des radios photocopiées) kystes radiculaires, donc directement en relation avec un élément dentaire, pouvait (néanmoins) être qualifiée ici de traitement médical (et ainsi être Tribunal cantonal TC Page 4 de 6
supportée par l'assurance obligatoire des soins), les kystes ayant proliféré au-delà du point d'origine (cf. rapport du 4 juillet 2014, pce 11 de l'assureur).
Le Dr C.________, médecin-dentiste et médecin-conseil de l'assureur, rejoint l'évaluation du docteur précité (cf. ses avis des 10 février, 15 mai et 2 novembre 2016, pces 21, 26 et 31 de l'autorité intimée). L'énucléation des kystes doit être prise en charge par l'assurance obligatoire.
La Cour constate que n'est pas (plus) litigieux que la kystectomie doive être prise en charge par l'assureur (cf. notamment le dernier paragraphe de la décision sur opposition avant ses conclusions; ultimes remarques, p. 2). Que l'opération de kystectomie ait eu lieu avant et/ou hors acquiescement de sa prise en charge par l'assureur LAMal n'a aucune incidence à cet égard. Il en va de même du fait que l'intéressée était assurée selon un modèle alternatif impliquant le principe de l'annonce préalable à une centrale téléphonique avant de recourir à une prestation médicale, mais qu'elle n'aurait pas respecté cette procédure: les conséquences après deux tels manquements sont non le défaut de prise en charge, mais l'exclusion de l'assurance pour la fin d'un mois (cf. art. 4, 6 et 7 des conditions particulières, pce 2 de l'assureur).
La Cour constate cependant que, dans les faits, ce dernier a bel et bien refusé de prester à cet égard. A tout le moins n'a-t-il mentionné aucun montant qu'il accepterait de verser (cf. pces de la recourante 26, 28, 29, 32, 35, 37, 40, 45 et 47).
Sur ce point, le recours doit être admis et l'assureur devra déterminer le coût de cette opération, y compris les frais en lien strict avec elle, tels ceux d'une anesthésie locale effectuée aux fins de permettre cette opération, ce conformément aux critères cumulatifs d'efficacité ainsi que de caractère approprié (adéquat) et économique. Dit coût sera pris entièrement à sa charge dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins (cf. art. 25 LAMal), à l'exclusion de toute participation intervenant dans le cadre de l'assurance complémentaire (dentaire) de l'assurée.
3.2 S'agissant des autres frais en question, ceci:
3.2.1. Si le Dr D.________ se prononce pour la prise en charge de la kystectomie par la LAMal, il précise en revanche que le traitement de la lésion dentaire en elle-même (traitement de racine, résection, extraction) reste une prestation de médecine dentaire non obligatoire.
Pour le Dr C.________, ne doivent pas être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins les coûts: d'une anesthésie générale suivie d'une nuit d'hospitalisation, l'opération précitée pouvant se faire sous anesthésie locale, en cabinet, et la seule évocation de "comorbidités" ne suffisant pas pour retenir autre chose; d'une greffe et de matériaux de comblement pour les cavités kystiques, traitement non nécessaire et qui ne contribuera pas à améliorer sensiblement, décisivement la guérison des kystes; et des extractions des dents 11 et 21 et de leur remplacement par une solution prothétique, l'avulsion de ces dents n'étant pas obligatoire pour traiter le kyste, la kystectomie pouvant être effectuée seule. Si le Dr B.________ prétend toujours à un remboursement des traitements purement dentaires, il doit fournir le résultat de l'examen histopathologique de la membrane kystique. Il est regrettable qu'il n'ait pas donné des documents supplémentaires (bilan radiologique en trois dimensions, estimation d'honoraires).
Les avis des médecins-conseils non-dentistes E.________ et F.________, des, respectivement,
16 et 22 juin 2016 (cf. pces 26 s. de l'assureur) vont dans le même sens; pour ce dernier docteur, il n'y a, au vu des documents médicaux à disposition, aucune comorbidité et le problème dentaire ne montre aucune complication ORL; l'hospitalisation ne doit pas être prise en charge par la LAMal.
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3.2.2. Ces différents avis médicaux emportent la conviction de la Cour. Les déterminations du Dr B.________, des 17 janvier, 28 février et 29 avril 2014, ainsi que de mai (non daté) 2015 (cf. pce 3, 6 et 8 de l'assureur; pce 12 de la recourante), jointes à son avis tel que rapporté dans l'opposition, ainsi qu'à l'offre de preuve de production de photos du visage tuméfié de l'assurée après l'opération, ne justifient nullement de s'écarter de l'opinion des médecins relatée ci-dessus. En particulier, l'on observera que le médecin B.________, qui met également en exergue des kystes radiculaires, se borne à indiquer que l'hospitalisation d'une nuit se justifiait par l'importance de l'intervention et les comorbidités (cf. opposition, p. 5), mais ne dit en particulier rien de ces dernières. Pas davantage qu'il n'explique en quoi seraient erronés les avis des médecins susmentionnés contestant une prise en charge par l'assurance obligatoire des soins d'autres prestations que celle de kystectomie, ni ne produit des éléments médicaux probants à cet égard.
L'assurée n'a ainsi pas établi au degré requis de la vraisemblance prépondérante qu'hormis la kystectomie, les soins qu'elle fait valoir devaient aussi être pris en charge par l'assureur sous l'angle de la LAMal. Ne change rien à cet égard qu'elle aurait dû être opérée urgemment. D'autant que cette urgence n'apparaît pas telle qu'écrite: une première consultation relative à son atteinte semble être intervenue le 17 décembre 2013; elle a approché le Dr B.________ le 10 janvier 2014; l'opération n'était pas prévue urgemment le lendemain, mais eut lieu le 12 février 2014.
4.
Au vu du dossier et de tout ce qui précède, le recours sera partiellement admis, dans le sens où la cause sera retournée à l'assureur pour fixation, conformément à la LAMal, des coûts de la seule kystectomie et de ceux en lien (strictement) avec elle.
5.
Conformément au principe de la gratuité de la procédure valant en la matière, il ne sera pas perçu de frais de justice.
La recourante obtenant partiellement gain de cause, des dépens pour sa représentation par sa protection juridique lui seront alloués pour un montant fixé, ex aequo et bono, à CHF 750.-, éventuelle TVA comprise, montant total qui sera mis à la charge de l'assureur. Celui-ci n'aura pas droit à des dépens.
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la Cour arrête:
I. Le recours est partiellement admis au sens où la cause retourne à Philos Assurance Maladie pour décision au sens des considérants. Il est rejeté pour le reste.
II. Il n'est pas perçu de frais de procédure.
III. Les dépens alloués à la recourante sont fixés à CHF 750.-, éventuelle TVA comprise. Ce montant est intégralement à la charge de Philos Assurance Maladie SA.
IV. Notification.
Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre le présent jugement dans un délai de 30 jours dès sa notification. Ce délai ne peut pas être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve et être signé. Les motifs doivent exposer succinctement en quoi le jugement attaqué viole le droit. Les moyens de preuve en possession du (de la) recourant(e) doivent être joints au mémoire de même qu’une copie du jugement, avec l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est en principe pas gratuite.
Fribourg, le 25 avril 2018/djo
Le Président: Le Greffier-rapporteur: