Appeal of Health Insurance Premium Reduction Calculation Based on Outdated Income Data
Suisse · Canton de Fribourg (CH-FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured person appealed a decision that upheld the calculated amount of health insurance premium reduction for 2015, arguing that the calculation, based on the 2013 tax assessment, failed to account for a subsequent negative change in his financial situation, including periods without income, children becoming students, and significant dental expenses. The court reasoned that the administrative body was legally entitled to rely on the tax assessment from the "last available fiscal period" (2013 for the 2015 reduction) to ensure procedural efficiency and equal treatment among applicants, and since the appellant had received a reduction in the prior year (2014), the specific provision allowing the use of a more recent tax assessment (2014) was not met, thus confirming the initial calculation based on the 2013 income.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 97 LAMal, Art. 65 al. 3 LAMal, Art. 12 LALAMal, Art. 19 LALAMal, Art. 14 al. 1 LALAMal, Art. 5 al. 1 let. a ORP; Appeal of Health Insurance Premium Reduction Calculation Based on Outdated Income Data: The court reasoned that the administrative body was legally entitled to rely on the tax assessment from the "last available fiscal period" (2013 for the 2015 reduction) to ensure procedural efficiency and equal treatment among applicants, and since the appellant had received a reduction in the prior year (2014), the specific provision allowing the use of a more recent tax assessment (2014) was not met, thus confirming the initial calculation based on the 2013 income.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IAJurisprudence citée
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article is cited as the basis for cantons granting premium reductions to insured persons of modest economic status, which is the object of the dispute.
Cited regarding the obligation of cantons to consider the most recent economic and family circumstances when examining eligibility for premium reductions.
Cited to establish that cantons are competent to issue implementing provisions regarding premium reductions.
Cited as the cantonal legal basis for granting premium reductions to insured persons, couples, and families of modest economic status.
Cited to define who is considered an insured person of modest economic status under cantonal law (those whose determinant income does not reach the limits set by the State Council).
Cited to establish that the right to reduction is re-examined with each fiscal period.
Cited to establish that the calculation of determinant income is based on the criteria from the taxation of the last fiscal period.
Cited to specify the income limits set by the State Council for entitlement to premium reductions, which form the context for the decision.
Cited to define the determinant income based on the net annual income from the Fribourg canton tax assessment for the year preceding the examination (year x – 2 years).
Cited regarding the consideration of a change in the number of dependent children.
Cited as the exception allowing the use of the new fiscal period's tax assessment if the financial situation deviates by at least 30% from the income determined under paragraph 1.
Cited to justify the 16% reduction rate applied based on the determined income being less than 15% below the legal limit.
Cited to justify the application of 95% of the applicable average annual premiums.
Cited to justify the specific reduction percentages applied to young adults in training and children.
This is the order to reject the appeal.
This is the order concerning the non-levy of court fees.
Texte complet
Tribunal cantonal TC Kantonsgericht KG
Rue des Augustins 3, case postale 1654, 1701 Fribourg
T +41 26 304 15 00, F +41 26 304 15 01 www.fr.ch/tc
608 2015 86
Arrêt du 19 mai 2016 IIe Cour des assurances sociales
Composition Président: Johannes Frölicher Juges: Anne-Sophie Peyraud, Marc Sugnaux Greffier: Philippe Tena
Parties A.________, recourant
contre
CAISSE DE COMPENSATION DU CANTON DE FRIBOURG, autorité intimée
Objet Assurance-maladie; réduction des primes
Recours du 28 avril 2015 contre la décision sur réclamation du 15 avril 2015
— Pouvoir Judiciaire PJ Gerichtsbehörden GB Tribunal cantonal TC Page 2 de 5
considérant en fait
A. A.________, né en 1964, domicilié à B.________, boulanger-pâtissier, marié et père de trois enfants, a, le 7 décembre 2014, demandé la réduction des primes d'assurance-maladie de sa famille pour l'année 2015. Cette dernière bénéficiait auparavant déjà d'une réduction de primes pour l'année 2014.
Par décision du 12 décembre 2014, la Caisse de compensation du canton de Fribourg (ci-après: la Caisse), a accordé une réduction mensuelle selon la répartition suivante: A.________ CHF 56.95, C.________ (épouse) CHF 56.95, D.________ CHF 164.50, E.________ CHF 164.50 et F.________ CHF 41.-. La Caisse a pris en considération un revenu de CHF 80'577.-, basé sur la taxation fiscale 2013.
Suite à la réclamation déposée par l'assuré le 27 janvier 2015, la décision précitée a été confirmée le 15 avril 2015.
B. Contre cette décision, le 28 avril 2015, le demandeur interjette recours devant le Tribunal cantonal concluant, en substance, à l'octroi d'une réduction de primes plus élevée pour sa famille.
A l'appui de ses conclusions, il se plaint du fait que l'aide apportée ne lui suffise plus pour vivre et payer ses factures, notamment d'assurance-maladie. Il souligne que fondée sur la taxation fiscale 2013, l'évaluation de sa situation financière ne tient pas compte des changements survenus en 2014. Il explique qu'il s'est retrouvé sans revenu durant deux mois, que trois de ses enfants sont désormais étudiants ou stagiaires et que des frais dentaires lui ont été facturés pour CHF 6'000.-. Il soutient que la réduction de primes octroyée pour l'année 2014, plus élevée, lui permettait de survivre ce qui n'est plus le cas actuellement.
Dans ses observations du 15 mai 2015, la Caisse conclut au rejet du recours. Elle affirme que, dans la mesure où le demandeur a bénéficié d'une réduction de prime en 2014, elle ne peut statuer sur la base de l'avis de taxation 2014. Constatant que la famille de l'assuré a un revenu déterminant de moins de 15% inférieur à la limite légale applicable, elle rappelle que la loi lui impose de fixer la réduction des primes à 16% de la prime moyenne régionale. Dans ces circonstances, elle confirme les montants calculés.
Dans ses contre-observations du 4 août 2015, le recourant a indiqué que sa situation financière s'est encore péjorée en 2015. Pour le surplus, lors du second échange d'écritures, les parties campent sur leur position. Il sera fait état des arguments, développés par elles à l'appui de leurs conclusions, dans les considérants de droit du présent arrêt, pour autant que cela soit utile à la solution du litige.
en droit
1. Interjeté en temps utile et dans les formes légales auprès de l'autorité judiciaire compétente, par un assuré directement touché par la décision attaquée, le recours est recevable.
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2. a) Selon l'art. 65 al. 1 1ère phr. de la loi du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal; RS 832.10), les cantons accordent des réductions de primes aux assurés de condition économique modeste. Ils veillent, lors de l'examen des conditions d'octroi, à ce que les circonstances économiques et familiales les plus récentes soient prises en considération, notamment à la demande de l'assuré (al. 3). A teneur de l'art. 97 LAMal, les cantons sont compétents pour édicter les dispositions d'exécution.
Le législateur fédéral a renoncé à définir plus avant le cercle des ayants droit en la matière et laissé cette compétence aux cantons. Dans leur réglementation d'application, ces derniers doivent déterminer le droit aux prestations, la procédure d'information aux assurés ainsi que la fixation et le versement des contributions. Selon la volonté du législateur, les cantons disposent ainsi d'une importante liberté d'appréciation dans la mise en œuvre des réductions de primes et cela même lorsqu'il s'agit de définir ce qu'il faut comprendre par "assurés de condition économique modeste". Cela ne signifie pas pour autant que les cantons disposent d'une totale liberté pour concevoir leur réglementation. Ils doivent respecter le sens et l'esprit de la LAMal et ils ne peuvent pas empêcher la réalisation du but visé par le législateur fédéral (cf. ATF 124 V 19, 122 I 343/JdT 1998 p. 624; arrêt TC FR 5S 1999 534 du 16 novembre 2000 in RFJ 2000 p. 401; MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, Bâle 1996, p. 152). Les dispositions cantonales en matière de réduction des primes d'assurance-maladie ne doivent pas être de nature à engendrer des retards dans les décisions, lesquels ne sont pas conformes à l'obligation des cantons de veiller à ce que les montants versés au titre de la réduction des primes le soient de manière à ce que les ayants droit n'aient pas à satisfaire à l'avance leur obligation de payer les primes prévue par l'art. 65 al. 3 LAMal.
b) Selon l'art. 10 al. 1 de la loi d'application cantonale du 24 novembre 1995 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LALAMal; RSF 842.1.1), l'Etat accorde des réductions de primes aux assurés, aux couples et aux familles de condition économique modeste. Conformément à l'art.
12 LALAMal, sont considérés comme de tels assurés les personnes dont le revenu déterminant n’atteint pas les limites fixées par le Conseil d’Etat.
Selon l'art. 3 al. 1 et 2 de l'ordonnance cantonale du 8 novembre 2011 concernant la réduction des primes d'assurance-maladie (ci-après: ORP; RSF 842.1.13; dans sa teneur en vigueur dès le 1er janvier 2015, applicable ici), ont droit à la réduction des primes les assuré-e-s ou les familles qui ont un revenu déterminant inférieur à CHF 36'000.- pour les personnes seules sans enfant, à CHF 45'900.- pour les personnes seules avec un ou plusieurs enfants à charge, et à CHF 53'900.- pour les couples mariés et les partenaires enregistrés. A ces montants s’ajoutent CHF 11'500.- par enfant à charge;
L'art. 19 LALAMal prévoit que le droit à la réduction est réexaminé lors de chaque période fiscale.
L'art. 14 al. 1 LALAMal prescrit que les calculs du revenu déterminant, du revenu brut et des actifs bruts sont effectués sur la base des critères ressortant de la taxation de la dernière période fiscale ou du revenu soumis à l'impôt à la source.
En vertu de l'art. 5 al. 1 let. a ORP, le revenu déterminant est donné par le revenu annuel net de l’avis de taxation du canton de Fribourg (code 4.910) de la période fiscale qui précède de deux ans l’année pour laquelle le droit à la réduction des primes est examiné (année x – 2 ans), auquel sont ajoutés divers montants; sont réservées les dispositions prévues à l'art. 5 al. 3 à 7 ORP. A cet égard, l'al. 4 prescrit que le changement du nombre d’enfants à charge est pris en considération à partir du premier jour du mois au cours duquel il survient, mais au plus tôt dès le 1er janvier de Tribunal cantonal TC Page 4 de 5
l’année au cours de laquelle il est annoncé à la Caisse AVS. En outre, à teneur de l'al. 7, pour les personnes qui n’ont pas bénéficié de réduction de prime au cours des deux années précédentes, la Caisse AVS peut, sur demande motivée de la personne intéressée, statuer sur la base de l’avis de taxation de la nouvelle période fiscale lorsque la situation financière de l’année qui précède l’examen du droit s’écarte d’au moins 30% du revenu déterminant au sens de l’alinéa 1. La légalité de cet article a été confirmée par la Cour de céans dans l'arrêt qu'elle a rendu le 22 septembre 2014 (608 2013 5).
Enfin, les dispositions légales applicables en matière de réduction des primes d'assurance-maladie ne traitent pas de la prise en compte d'un enfant majeur encore en formation chez le parent ne vivant pas en ménage commun avec lui. Le Tribunal cantonal a déjà eu l'occasion de se prononcer à ce sujet et a rappelé que la famille doit être considérée comme une entité économique. A cet égard, tous les enfants qui sont effectivement à charge du ou des parents demandant la réduction des primes doivent être pris en compte dans la détermination de la limite de revenu, qu'ils vivent avec le parent ou non, dans ce dernier cas aussi longtemps qu'ils les soutiennent régulièrement par des contributions d'entretien (arrêt TC FR 605 2012 276 du 26 mars 2014 consid. 3 et 4).
3. Dans le cas d'espèce, est litigieux le droit de la famille du recourant à pouvoir bénéficier de réductions de primes de l'assurance-maladie pour un montant plus élevé que celui alloué en 2015.
Il ressort du dossier que la Caisse s'est basée, dans sa décision sur réclamation du 15 avril 2015, sur l'avis de taxation pour la période fiscale 2013, pour examiner le droit éventuel des assurés à une réduction de leurs primes d'assurance-maladie pour l'année 2015. L'expression "la taxation de la dernière période fiscale" mentionnée à l'art. 14 al. 1 LALAMal et 5 al. 1 let. a ORP doit en effet être comprise comme étant la dernière période fiscale disponible au moment de l'examen du droit aux prestations des assurés. On ne saurait remettre en cause la manière de procéder de la Caisse étant donné que cette dernière s'appuie, chaque année et pour chaque assuré, sur une base comparable garantissant une égalité de traitement entre tous les assurés.
Il convient ensuite d'examiner si les conditions posées à l'art. 5 al. 7 ORP – lequel permet de recourir si nécessaire à des données plus récentes – sont remplies pour que référence soit faite à la situation fiscale plus actuelle, en l'occurrence celle de l'année 2014. Or, les intéressés ont obtenu une réduction de leurs primes d'assurance-maladie pour l'année 2014. Une des conditions cumulatives de l'art. 5 al. 7 ORP fait dès lors défaut.
Par conséquent, il y a lieu d'admettre que l'autorité intimée était légitimée à se baser sur l'avis de taxation pour la période fiscale 2013 pour fixer le revenu déterminant pour l'examen du droit éventuel des assurés aux subsides pour l'année 2015. Il faut rappeler ici qu'il se justifie que la procédure relative à la réduction des primes suive un certain schématisme pour être efficace et favoriser l'égalité de traitement entre les assurés (cf. arrêt TF FR 608 2013 5 du 22 septembre 2014 consid. 6b).
A la lecture de l'avis de taxation pour l'année 2013, le revenu net (poste 4.910) s'est monté à CHF 64'230.-. Conformément à l'art. 5a al. 1 ORP, s'y ajoute un montant de CHF 16'347.-. Ce montant est composé des primes et cotisations d’assurance (codes 4.110 à 4.140; en l'occurrence CHF 14'880.-, CHF 335.- et CHF 1'132.-), des intérêts passifs privés pour la part qui excède CHF 30'000.- (code 4.210; en l'occurrence CHF 0.-), des frais d’entretien d’immeubles privés pour la part qui excède CHF 15'000.- (code 4.310; en l'occurrence CHF 0.-) et du vingtième (5%) de la fortune imposable (code 7.910; en l'occurrence CHF 0.-). Par conséquent, le revenu déterminant est de CHF 80'577.-.
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Partant, c'est à juste titre que l'autorité intimée a retenu un taux de réduction des primes de 16% en application de l'art. 6 al. 1 let. a ORP (revenu déterminant de moins de 15 % inférieur à la limite légale de CHF 88'400.-.
Pour l'année 2015, les primes annuelles moyennes applicables dans la région de prime 2 se montent à CHF 4'488.- (adultes), CHF 4'152.- (jeunes) et CHF 1'032.- (enfants) selon l'ordonnance du DFI relative aux primes moyennes 2015 de l'assurance obligatoire des soins pour le calcul des prestations complémentaires (RS 831.309.1). Réduites à leur 95% (art. 6 al. 3 ORP) et compte tenu d'un taux de 16% (art. 6 al. 1 ORP) pour les adultes et de 50% pour les enfants et les jeunes adultes en formation jusqu’à 25 ans (art. 6 al. 2 ORP), cela correspond à des montants mensuels de CHF 56.95 (adultes), CHF 164.50 (jeunes) et CHF 41.- (enfants).
Ces montants sont ceux retenus par l'autorité intimée dans sa décision sur réclamation du
15 avril 2015 ici litigieuse.
4. Au vu de ce qui précède, le recours doit être rejeté et la décision sur réclamation attaquée, confirmée.
En vertu du principe de gratuité de la procédure prévalant en la matière, il n'est pas perçu de frais de justice.
la Cour arrête:
I. Le recours est rejeté.
II. Il n'est pas perçu de frais de justice.
III. Communication.
Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre le présent jugement dans un délai de 30 jours dès sa notification. Ce délai ne peut pas être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve et être signé.
Les motifs doivent exposer succinctement en quoi le jugement attaqué viole le droit. Les moyens de preuve en possession du (de la) recourant(e) doivent être joints au mémoire de même qu’une copie du jugement, avec l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est en principe pas gratuite.
Fribourg, le 19 mai 2016/pte
Président Greffier