Facility Resident Reimbursement Denial for Private Assistance

Tribunal cantonal TC Kantonsgericht KG

Rue des Augustins 3, case postale 1654, 1701 Fribourg

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608 2015 169

Arrêt du 7 octobre 2016 IIe Cour des assurances sociales

Composition Président: Johannes Frölicher Juges: Hugo Casanova, Anne-Sophie Peyraud Greffier: Philippe Tena

Parties A.________, représentée par B.________, recourante contre

CAISSE DE COMPENSATION DU CANTON DE FRIBOURG, autorité intimée

Objet Prestations complémentaires; participation aux prestations d'accompagnement

Recours du 6 septembre 2015 contre la décision du 11 août 2015

— Pouvoir Judiciaire PJ Gerichtsbehörden GB Tribunal cantonal TC Page 2 de 4

attendu

que, le 4 juillet 2012, A.________, née en 1918, veuve, a requis l'octroi de prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI auprès de la Caisse de compensation du canton de Fribourg (ciaprès: la Caisse) en raison d'un séjour auprès de la Résidence C.________ (ci-après: la Résidence);

que, depuis le 21 janvier 2013, l'assurée réside dans cet établissement médico-social;

que les 21 mai 2013, 19 novembre 2013 et 15 mars 2014, l'assurée a indiqué que D.________ lui rendait visite "une fois par semaine pour répondre à des besoins clairement établis pour sa santé psychique et mentale" et a requis le remboursement des frais qui découlaient de ces visites;

que, par décisions des 19 juin 2013, 17 janvier 2014 et du 11 septembre 2014, la Caisse a admis le remboursement de ces prestations;

que l'assurée a, depuis le 1er février 2014, eu recours à une assistante dès lors que D.________ a, selon ses dires, cessé ses prestations d'assistance et d'accompagnement dans les homes pour personnes âgées;

que, le 26 février 2015, l'assurée a requis le remboursement de ses frais d'assistance par une assistante pour les douze derniers mois, pour un total de CHF 2'865.-;

que, par décision du 26 juin 2015, confirmée sur opposition le 11 août 2015, la Caisse a rejeté la demande de remboursement;

que, contre cette décision, l'assurée, représentée par son fils, B.________, interjette recours devant le Tribunal cantonal concluant, en substance, à ce que les frais d'assistance de CHF 2'865.- soient pris en charge;

qu'elle se prévaut essentiellement de l'art. 15 al. 3 de l'ordonnance fribourgeoise du

6 septembre 2010 relative au remboursement des frais de maladie et d’invalidité en matière de prestations complémentaires (OMPCF; RSF 841.3.21) lequel, selon elle, permet le remboursement des "frais découlant de soins et de tâches d'assistance dans un home";

qu'elle indique aussi que le soutien hebdomadaire prodigué par cette assistante lui est indispensable;

qu'elle relève enfin que ce soutien avait été pris en charge par la Caisse lorsqu'il était prodigué par D.________;

que, dans ses observations du 18 septembre 2015, la Caisse conclut au rejet du recours;

qu'à l'appui de ses conclusions, elle rappelle que seuls les frais d'aide de soin, d'aide, d'accompagnement et de tâches d'assistance à domicile pouvaient faire l'objet d'un remboursement, ce qui exclut une telle prise en charge pour une assurée qui séjourne dans un établissement médico-social (ci-après: EMS);

que, lors d'un second échanges d'écritures, les parties ont campé sur leurs positions;

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qu'il sera fait état des arguments, développés par elles à l'appui de leurs conclusions, dans les considérants de droit du présent arrêt, pour autant que cela soit utile à la solution du litige;

considérant

qu'interjeté en temps utile et dans les formes légales par une assurée directement touchée par la décision sur opposition attaquée et dûment représentée par son fils, le recours est recevable;

que selon l'art. 14 al. 1 let. b de la loi du 6 octobre 2006 sur les prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI (LPC; RS 831.30), les cantons remboursent aux bénéficiaires d'une prestation complémentaire annuelle les frais d'aide, de soins et d'assistance à domicile ou dans d'autres structures ambulatoires de l'année civile en cours, s'ils sont dûment établis;

que selon l'al. 2 de cette disposition, les cantons précisent quels frais peuvent être remboursés en vertu de l'al. 1. Ils peuvent limiter le remboursement aux dépenses nécessaires dans les limites d'une fourniture économique et adéquate des prestations;

qu'en application de cette délégation de compétence, le canton de Fribourg a édicté l'art. 15 OMPCF, intitulé "frais de soins, d’aide, d’accompagnement et de tâches d’assistance à domicile";

que selon ses al. 1 et 3, les frais de soins, d’aide, d’accompagnement et de tâches d’assistance à domicile rendus nécessaires en raison de l’âge, de l’invalidité, d’un accident ou de la maladie et dispensés par des services publics ou reconnus d’utilité publique sont remboursés. Les frais découlant de soins et de tâches d’assistance dans un home, un hôpital de jour ou un dispensaire, publics ou reconnus d’utilité publique, sont également remboursés;

que cette disposition ne s'applique cependant qu'aux personnes bénéficiaires d'une prestation complémentaire vivant à domicile, à l'exclusion des bénéficiaires domiciliés dans un EMS;

que cette interprétation découle de la lettre de l'art. 14 al. 1 let. b LPC, laquelle mentionne expressément les frais d'aide, de soins et d'assistance "à domicile ou dans d'autres structures ambulatoires";

que cette interprétation est confirmée par le titre de l'art. 15 OMPCF lequel cite les frais de soins, d’aide, d’accompagnement et de tâches d’assistance "à domicile";

que la mention de "home" à l'al. 3 de l'art. 15 OMPCF ne fait en revanche pas référence aux résidents d'un EMS, mais plutôt aux structures ambulatoires;

que cette lecture est confirmée par l'art. 15 al. 3 OMPCF, lequel mentionne, à la suite du mot "home" des structures telles que l'"hôpital de jour" ou le "dispensaire";

que, dès lors, l'avis de la recourante selon lequel l'art. 15 OMPCF a pour conséquence qu'elle peut bénéficier de la prise en charge par l'autorité intimée du soutien hebdomadaire prodigué par une assistance privée n'est pas convaincant;

qu'en application du principe pas d'"égalité dans l'illégalité" (cf. ATF 126 V 392 consid. 6a, 122 II

451 consid. 4a; 115 Ia 83 consid. 2; 115 V 238/239 et les références à la doctrine et à la Tribunal cantonal TC Page 4 de 4

jurisprudence), la recourante ne saurait par ailleurs se prévaloir du fait qu'elle ait bénéficié de la prise en charge des prestations de D.________ par le passé;

qu'en effet, comme l'a indiqué la Caisse dans un courrier du 16 octobre 2014, il s'agissait "d'une erreur de [sa] part", ce que le présent arrêt confirme;

que dans une tel cas, le principe de l'égalité de traitement doit céder le pas au principe de la légalité;

que la recourante ne saurait non plus exciper de l'ancienne prise en charge un quelconque droit acquis à bénéficier du remboursement des prestations de son assistante;

que, partant, le recours doit être rejeté et la décision querellée confirmée;

qu'il n'est pas perçu de frais de procédure, en application du principe de la gratuité valant en la matière;

la Cour arrête:

I. Le recours est rejeté.

II. Il n'est pas perçu de frais.

III. Communication.

Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre le présent jugement dans un délai de 30 jours dès sa notification. Ce délai ne peut pas être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve et être signé. Les motifs doivent exposer succinctement en quoi le jugement attaqué viole le droit. Les moyens de preuve en possession du (de la) recourant(e) doivent être joints au mémoire de même qu’une copie du jugement, avec l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est en principe pas gratuite.

Fribourg, le 7 octobre 2016/pte

Président Greffier