Insured Individual v. Health Insurer Regarding Retroactive Premium Reduction
Suisse · Canton de Fribourg (CH-FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured individual appealed a decision denying health insurance premium reductions for January and February 2014, arguing that her entitlement should date back to her effective separation in December 2012, not the March 2014 application date. The court reasoned that while cantonal ordinance stipulates that the right to a reduction generally begins the month the conditions are met or the application is filed, the insured was already covered for the 2013 reduction review and, due to not having received the 2013 decision by the time of the 2014 application, was exempt from filing a new request according to the insurer's own guidelines, thus entitling her to the reduction retroactively to January 1, 2014.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 82 CPJA, Art. 81 al. 2 ou, Art. 66 al. 1 LAMal, Art. 97 LAMal, Art. 7a ORP; Insured Individual v. Health Insurer Regarding Retroactive Premium Reduction: The court reasoned that while cantonal ordinance stipulates that the right to a reduction generally begins the month the conditions are met or the application is filed, the insured was already covered for the 2013 reduction review and, due to not having received the 2013 decision by the time of the 2014 application, was exempt from filing a new request according to the insurer's own guidelines, thus entitling her to the reduction retroactively to January 1, 2014.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited in the reasoning as the basis for cantonal reduction of insurance premiums, which is the core subject matter of the admitted appeal.
Cited in the reasoning to define when the right to the reduction is established, supporting the decision to grant the reduction retroactively.
Cited in the dispositive section concerning the non-imposition of legal costs (dépens).
Texte complet
Tribunal cantonal TC Kantonsgericht KG
Rue des Augustins 3, case postale 1654, 1701 Fribourg
T +41 26 304 15 00, F +41 26 304 15 01 www.fr.ch/tc
608 2014 213
Arrêt du 18 mai 2016 IIe Cour des assurances sociales
Composition Président: Johannes Frölicher Juges: Hugo Casanova, Marc Sugnaux Greffière-rapporteure: Carine Sottas
Parties A.________, recourante
contre
CAISSE DE COMPENSATION DU CANTON DE FRIBOURG, autorité intimée
Objet Assurance-maladie (réduction des primes)
Recours du 6 novembre 2014 contre la décision du 21 octobre 2014
— Pouvoir Judiciaire PJ Gerichtsbehörden GB Tribunal cantonal TC Page 2 de 4
considérant en fait
A. Le 6 mars 2014, A.________, née en 1956, domiciliée à B.________, séparée, mère de trois enfants nés en 1986, 1994 et 1997, a déposé une demande de réduction des primes d'assurancemaladie pour elle-même et ses deux plus jeunes enfants auprès de la Caisse de compensation de l'Etat de Fribourg (ci-après la Caisse) pour l'année 2014. Par décision du 16 septembre 2014, la Caisse leur a accordé des réductions de primes du 1er mars 2014 au 31 décembre 2014. Le 15 octobre 2014, l'assurée a déposé une réclamation contre cette décision et contre la décision du 27 septembre 2013 relative à la réduction des primes d'assurance-maladie pour l'année 2013, alléguant qu'elle n'avait pas à subir les conséquences du fait que son mari n'avait pas fait le nécessaire après avoir quitté sa famille le 22 décembre 2012. Par décision sur réclamation du 21 octobre 2014, la Caisse a rejeté la réclamation relative à la réduction des primes pour l'année 2014 au motif que le droit à la réduction naît au plus tôt le premier jour du mois du dépôt de la demande, soit dans ce cas le 1er mars 2014. Elle a rendu une décision séparée déclarant irrecevable la demande de réduction des primes 2013.
B. Par un seul recours du 6 novembre 2014, régularisé le 24 novembre 2014, A.________ conteste la décision sur réclamation 2013 et la décision sur réclamation 2014. S'agissant la décision sur réclamation 2014, elle conclut implicitement à l'annulation de la décision sur réclamation 2014 en ce qui concerne le refus de la réduction des primes pour les mois de janvier et février 2014. La réduction des primes pour l'année 2013 fait l'objet d'une procédure séparée (608 2014 196). Dans ses observations du 16 janvier 2015, la Caisse conclut au rejet du recours. A l'appui de ses conclusions, elle relève en substance que le droit à la réduction des primes naît le premier jour du mois au cours duquel les conditions d'octroi sont remplies pour la première fois, mais au plus tôt le premier jour du mois du dépôt de la demande, soit ici le 1er mars 2014. Dans ses contre-observations du 29 janvier 2015, concernant à nouveau indistinctement les deux décisions sur réclamation, la recourante se contente d'affirmer que le point essentiel pour le début de son droit est la date du changement de sa situation familiale, soit le 22 décembre 2012, moment du départ effectif de son mari. Le 12 février 2015, la Caisse maintient sa position. Aucun autre échange d'écriture n'a été ordonné entre les parties. Il sera fait état des arguments, développés par elles à l'appui de leurs conclusions, dans les considérants en droit du présent arrêt, pour autant que cela soit utile à la solution du litige.
en droit
1. Le recours a été interjeté en temps utile et auprès de l'autorité judiciaire compétente par une assurée directement touchée par la décision attaquée. En vertu de l'art. 81 al. 1 du Code de procédure et de juridiction administrative du 23 mai 1991 (CPJA; RSF 150.1), le mémoire de recours contient, sous peine d'irrecevabilité, les conclusions du Tribunal cantonal TC Page 3 de 4
recourant et ses motifs. L'art. 82 CPJA prévoit que si le mémoire ne satisfait pas aux exigences de l'art. 81 al. 2 ou si les conclusions ou les motifs ne sont pas exprimés avec une clarté suffisante, l'autorité impartit au recourant un bref délai pour remédier aux informalités constatées, à moins que le recours ne soit manifestement irrecevable (al. 1). Elle avise le recourant que, à défaut de régularisation dans le délai fixé, elle statuera sur la base du dossier ou, si la signature manque, elle déclarera le recours irrecevable (al. 2). En l'espèce, la recourante, malgré une demande de régularisation, motive son recours et ses contre-observations sans distinguer les décisions sur réclamation 2013 et 2014 et son argumentation porte uniquement sur la date du départ de son époux. Ce faisant, il conviendrait d'examiner si le recours, en ce qu'il concerne la décision sur réclamation 2014, est suffisamment motivé. Or, au vu du lien entre les procédures 2013 et 2014, la séparation annoncée en 2013 a également un effet sur la décision 2014 ainsi que démontré ci-dessous. Partant, implicitement du moins, le recours est suffisamment motivé.
2. La recourante estime avoir le droit à la réduction des primes 2014 dès le 1er janvier 2014 déjà, et non seulement depuis le 1er mars 2014.
a) Selon l'art. 65 al. 1 1ère phr. de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 830.10), les cantons accordent des réductions de primes aux assurés de condition économique modeste. L'art. 66 al. 1 LAMal précise que la Confédération accorde aux cantons des subsides annuels destinés à réduire les primes au sens de l'art. 65. En outre, l'art. 97 LAMal prescrit que les cantons sont compétents pour édicter les dispositions d'exécution. L'art. 14 al. 1 de la loi cantonale d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du
24 novembre 1995 (LALAMal; RSF 842.1.1) prescrit que le calcul du revenu déterminant, du revenu brut et des actifs bruts est effectué sur la base des critères ressortant de la taxation de la dernière période fiscale ou du revenu soumis à l’impôt à la source. L'al. 2 ajoute que le Conseil d’Etat fixe les éléments de revenu et de fortune qui sont pris en considération. Conformément à l'art. 5 al. 3 de l'ordonnance cantonale du 8 novembre 2011 concernant la réduction des primes d'assurance-maladie (ORP; RSF 842.1.13), les changements d’état civil (mariage, enregistrement d’un partenariat, séparation, divorce ou décès du conjoint) survenant dès le 1er janvier de l’année en cours ne sont pris en considération qu’à partir du premier jour de l’année suivante, sur la base de l’avis de taxation de la nouvelle période fiscale correspondante. L'art. 7a ORP prévoit que le droit à la réduction naît le premier jour du mois au cours duquel les conditions d’octroi sont remplies pour la première fois, mais au plus tôt le premier jour du mois du dépôt de la demande auprès de la Caisse AVS. La date du dépôt de la demande est la date de réception par la Caisse AVS. Les personnes qui ont déjà présenté une demande et qui n'ont pas encore reçu de décision sont dispensées de présenter une nouvelle demande l'année suivante, leur droit étant examiné d'office (http://www.caisseavsfr.ch/particuliers/reduction-des-primesdassurance-maladie/reduction-des-primes-dassurance-maladie).
b) La recourante n'a, jusqu'au moment du dépôt de sa demande de réduction de primes en mars 2014, pas encore eu connaissance de la décision 2013 (cf. arrêt rendu ce jour dans le dossier 608 2014 196). De ce fait, en application des propres directives de la Caisse, elle n'était pas obligée de déposer une nouvelle demande. Partant, elle a droit à la réduction des primes du 1er janvier au 31 décembre 2014. Elle ne discute au surplus pas non plus le calcul du revenu déterminant qui tient compte de la séparation des époux.
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3. Partant, les réductions de primes doivent être accordées à la recourante et à ses enfants à partir du 1er janvier 2014. Le recours est admis et la décision sur réclamation du 21 octobre 2014 modifiée dans ce sens. Selon le principe de la gratuité de la procédure prévalant en la matière, il n'est pas perçu de frais de justice. Il n'est pas octroyé de dépens, la recourante n'en ayant pas demandés en relation avec la présente procédure (art. 137 du code du 23 mai 1991 de procédure et de juridiction administrative [CPJA; RSF 150.1]).
la Cour arrête:
I. Le recours est admis.
La décision sur réclamation du 21 octobre 2014 est modifiée en ce sens que les réductions de primes de l'assurance-maladie sont accordées à la recourante et à ses enfants dès le 1er janvier 2014.
II. Il n'est pas perçu de frais de justice.
III. Il n'est pas alloué de dépens.
IV. Communication.
Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre le présent jugement dans un délai de 30 jours dès sa notification. Ce délai ne peut pas être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve et être signé. Les motifs doivent exposer succinctement en quoi le jugement attaqué viole le droit. Les moyens de preuve en possession du (de la) recourant(e) doivent être joints au mémoire de même qu’une copie du jugement, avec l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est en principe pas gratuite.
Fribourg, le 18 mai 2016/cso
Le Président La Greffière-rapporteure