Hospital Tariffs: Daily Flat Rate Declared Invalid Due to Base Rate Annulment

Bundesverwaltungsgericht Tribunal administratif fédéral Tribunale amministrativo federale Tribunal administrativ federal

Abteilung III C-6391/2014

2 . Te i l u r t e i l v o m 2 7 . A p r i l 2 0 1 5

Besetzung Richterin Franziska Schneider (Vorsitz), Richter Michael Peterli, Richter Christoph Rohrer, Gerichtsschreiber Tobias Merz.

Parteien 1. CSS Kranken-Versicherung AG, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern,

2. Aquilana Versicherungen, Bruggerstrasse 46, 5401 Baden,

3. Moove Sympany AG, Zustelladresse: c/o Stiftung Sympany, Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,

4. Krankenund Unfallkasse Bezirkskrankenkasse Einsiedeln, Hauptstrasse 61, Postfach 57, 8840 Einsiedeln,

5. PROVITA Gesundheitsversicherung AG, Brunngasse 4, Postfach, 8401 Winterthur, Zustelladresse: c/o SWICA, Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,

6. Sumiswalder Krankenkasse, Spitalstrasse 47, 3454 Sumiswald,

7. Genossenschaft Krankenkasse Steffisburg, Unterdorfstrasse 37, Postfach, 3612 Steffisburg,

8. CONCORDIA Schweizerische Krankenund Unfallversicherung AG, Bundesplatz 15, 6002 Luzern,

9. Atupri Krankenkasse, Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65,

10. Avenir Krankenversicherung AG, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,

11. Krankenkasse Luzerner Hinterland, Luzernstrasse 19, 6144 Zell LU,

12. ÖKK Krankenund Unfallversicherungen AG, Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart,

13. Vivao Sympany AG, Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel,

14. Krankenversicherung Flaachtal AG, Bahnhofstrasse 22, Postfach 454, 8180 Bülach,

15. Easy Sana Assurance Maladie SA, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,

16. Genossenschaft Glarner Krankenversicherung, Säge 5, 8767 Elm,

17. Cassa da malsauns LUMNEZIANA, Postfach 41, 7144 Vella,

18. KLuG Krankenversicherung, Gubelstrasse 22, 6300 Zug,

19. EGK Grundversicherungen, Brislachstrasse 2, Postfach, 4242 Laufen,

20. sanavals Gesundheitskasse, Haus ISIS, Postfach 18, 7132 Vals,

21. Krankenkasse SLKK, Hofwiesenstrasse 370, Postfach, 8050 Zürich,

22. sodalis gesundheitsgruppe, Balfrinstrasse 15, 3930 Visp,

23. vita surselva, Bahnhofstrasse 33, Postfach 217, 7130 Ilanz,

24. Krankenkasse Zeneggen, Neue Scheune, 3934 Zeneggen,

25. Krankenkasse Visperterminen, Wierastrasse, 3932 Visperterminen,

26. Caisse-maladie de la Vallée d'Entremont société coopérative, Place centrale, Postfach 13, 1937 Orsières,

27. Krankenkasse Institut Ingenbohl, Postfach 57, 8840 Einsiedeln,

28. Krankenkasse Turbenthal, Tösstalstrasse 147, 8488 Turbenthal,

29. Stiftung Krankenkasse Wädenswil, Schönenbergstrasse 28, 8820 Wädenswil,

30. Krankenkasse Birchmeier, Hauptstrasse 22, 5444 Künten,

31. kmu-Krankenversicherung, Bachtelstrasse 5, 8400 Winterthur,

32. Krankenkasse Stoffel Mels, Bahnhofstrasse 63, 8887 Mels,

33. Krankenkasse Simplon, Blatt 1, 3907 Simplon Dorf,

34. SWICA Krankenversicherung AG, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,

35. GALENOS Krankenund Unfallversicherung, Militärstrasse 36, Postfach, 8021 Zürich,

36. rhenusana, Heinrich-Wild-Strasse 210, Postfach, 9435 Heerbrugg,

37. Mutuel Assurance Maladie SA, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,

38. Fondation AMB, Route de Verbier 13, 1934 Le Châble VS,

39. INTRAS Krankenversicherung AG, Rue Blavignac 10, 1227 Carouge GE,

40. PHILOS Assurance Maladie SA Groupe Mutuel, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,

41. Visana AG, Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15,

42. Agrisano Krankenkasse AG, Laurstrasse 10, 5201 Brugg AG,

43. innova Krankenversicherung AG, Bahnhofstrasse 4, Postfach 184, 3073 Gümligen,

44. sana24 AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,

45. Arcosana AG, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,

46. vivacare AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,

47. Sanagate AG, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern, alle vertreten durch tarifsuisse ag, Römerstrasse 20, Postfach 1561, 4500 Solothurn, diese vertreten durch Dr. iur. Vincent Augustin, Rechtsanwalt, Quaderstrasse 8, 7000 Chur, Beschwerdeführerinnen,

gegen

Universitätsklinik Balgrist (Schweizerischer Verein Balgrist), Forchstrasse 340, 8008 Zürich, vertreten durch lic. iur. Lorenzo Marazzotta, Rechtsanwalt, Badertscher Rechtsanwälte AG, Mühlebachstrasse 32, Postfach 769, 8024 Zürich, Beschwerdegegnerin,

Regierungsrat des Kantons Zürich, Staatskanzlei, Neumühlequai 10, Postfach, 8090 Zürich, handelnd durch Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich, Postfach, 8090 Zürich Amtsstellen Kt ZH, Vorinstanz.

Gegenstand Krankenversicherung, Festsetzung des Tarifs ab 2012 im stationären Bereich der Akutsomatik (Tagespauschale), Regierungsratsbeschluss 278/2013 vom 13. März 2013.

C-6391/2014

Das Bundesverwaltungsgericht stellt fest, dass der Regierungsrat des Kantons Zürich (Vorinstanz) mit Beschluss vom 13. März 2013 (RRB 278/2013) über die Genehmigung von Tarifverträgen von Zürcher Spitälern entschied und für Zürcher Spitäler, für welche kein behördlich genehmigter Tarifvertrag vorlag, mit Wirkung ab 1. Januar 2012 Tarife festsetzte,

dass die Vorinstanz in Dispositiv-Ziffer III des RRB 278/2013 für unbewertete DRG gemäss Anlage 1 des Fallpauschalen-Katalogs SwissDRG – mit Ausnahme von Leistungen, für die ein von der zuständigen Behörde genehmigter Tarifvertrag vorliegt – eine Tagespauschale von CHF 2'533.- festsetzte,

dass die im Rubrum aufgeführten und durch die tarifsuisse ag vertretenen

47 Krankenversicherungen (Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse), vertreten durch Rechtsanwalt Vincent Augustin, am 22. April 2013 Beschwerde gegen 22 Zürcher Spitäler (darunter die Universitätsklinik Balgrist) erhoben (Beschwerdeverfahren C-2259/2013),

dass die Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse in ihrer Beschwerde unter anderem die Aufhebung der Dispositiv-Ziffer III des RRB 278/2013 (Festsetzung der Tagespauschale) und die Festsetzung der Tagespauschale auf höchstens CHF 2'006.- beantragte,

dass die Instruktionsrichterin das Beschwerdeverfahren der tarifsusisse betreffend die Universitätsklinik Balgrist mit Zwischenverfügung vom 4. November 2014 vom Verfahren C-2259/2013 abtrennte und unter der Nummer C-6391/2014 weiterführte,

dass das Bundesverwaltungsgericht die zwischen der Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse und der Universitätsklinik Balgrist strittigen Anträge mit Teilurteil C-6391/2014 vom 26. Februar 2015 beurteilte, mit Ausnahme des Antrages der Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse bezüglich der Tagespauschale,

C-6391/2014

und zieht in Erwägung,

dass sich die Vorinstanz bei der Festsetzung der Tagespauschale an dem für das Universitätsspital Zürich (USZ) festgesetzten Basisfallwert orientierte, da die Behandlungen in diesen Bereichen hauptsächlich am USZ erfolgen,

dass die Vorinstanz den Wert der Tagespauschale ausgehend vom Basisfallwert des USZ, der durchschnittlichen verrechenbaren Aufenthaltsdauer der Patientinnen und Patienten am USZ und dem durchschnittlichen Kostengewicht berechnete (CHF 11'300.- [für das USZ festgesetzter Basisfallwert] x 1.5240 [Kostengewicht des USZ] / 6.8 [durchschnittliche verrechenbare Aufenthaltsdauer; volle Tage] = CHF 2'533.-), dass die Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse geltend machte, der für das USZ festgesetzte Basisfallwert sei unwirtschaftlich, weshalb auch die davon abgeleitete Tagespauschale für unbewertete Fallgruppen unwirtschaftlich sei, dass das Vorgehen der Vorinstanz, die Höhe der Tagespauschale mit der gewählten Rechnungsmethode vom Basisfallwert des USZ abzuleiten, plausibel erscheint und von der Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse auch nicht bestritten wird,

dass das Bundesverwaltungsgericht den Entscheid über die Festsetzung des Basisfallwertes des USZ mit Urteil C-2255/2013 vom 24. April 2015 aufgehoben und die Sache zur erneuten Durchführung des Festsetzungsverfahrens an die Vorinstanz zurückgewiesen hat, dass als Konsequenz einer neuen Festsetzung des Basisfallwertes des USZ durch die Vorinstanz auch der Wert der Tagespauschale anzupassen ist,

dass daher auch Dispositiv-Ziffer III des angefochtenen RRB 278/2013 (Beschluss über die Tagespauschale der Universitätsklinik Balgrist) aufzuheben und die Sache zur erneuten Durchführung des Festsetzungsverfahrens an die Vorinstanz zurückzuweisen ist, dass der Antrag der Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse teilweise gutzuheissen und im Übrigen abzuweisen ist,

dass für diesen Entscheid keine Verfahrenskosten erhoben werden (Art.

63 Abs. 1 VwVG und Art. 6 Abs. 1 Bst. b des Reglements über die Kosten

C-6391/2014

und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht; VGKE, SR 173.320.2),

dass der Vorinstanz keine Verfahrenskosten aufzuerlegen (Art. 64 Abs. 2 VwVG), die Parteien in gleichem Umfang als obsiegend bzw. unterliegend zu betrachten und die Parteikosten daher wettzuschlagen sind (Art. 64 Abs. 1 VwVG und Art. 7 Abs. 2 VGKE).

dass die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht gegen Entscheide auf dem Gebiet der Tariffestsetzung im Bereich der sozialen Krankenversicherung unzulässig ist (Art. 83 Bst. r BGG, Art. 33 Bst. I VGG i.V.m. Art. 53 KVG).

C-6391/2014

Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht:

1. Die Beschwerde C-6391/2014 der tarifsuisse wird, soweit sie die Tagespauschale der Universitätsklinik Balgrist betrifft, teilweise gutgeheissen.

Dispositiv-Ziffer III des angefochtenen Beschlusses wird aufgehoben, und die Sache wird zur erneuten Durchführung des Festsetzungsverfahrens an die Vorinstanz zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.

3. Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.

4. Dieses Urteil geht an:

– die tarifsuisse ag (Gerichtsurkunde)

– die Universitätsklinik Balgrist (Gerichtsurkunde)

– die Vorinstanz (Ref-Nr. RRB 278/2013; Gerichtsurkunde)

– die Preisüberwachung (Einschreiben)

– das Bundesamt für Gesundheit (Einschreiben)

Die vorsitzende Richterin: Der Gerichtsschreiber:

Franziska Schneider Tobias Merz

Versand: