Estate Recoupment of Supplementary Benefits Based on Actual Invoiced Nursing Home Costs

Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 14. September 2022

Mitwirkende

lic. iur. R. Schnyder (Vorsitz), P. Waegeli, Dr. phil. N. Bechtel

und Gerichtsschreiberin lic. iur. A. Gmür

Parteien

A____

Beschwerdeführer

Amt für Sozialbeiträge Basel-Stadt

Rechtsdienst, Grenzacherstrasse 62, Postfach, 4005 Basel

Beschwerdegegner

Gegenstand

EL.2022.5

Einspracheentscheid vom 19. April 2022

Rückforderung von Ergänzungsleistungen nach Todesfall. Tagesgenaue Berücksichtigung der Heimkosten.

Tatsachen

I.

a) Der Beschwerdeführer meldete sich und seine Ehefrau am

6. Juni 2019 beim Amt für Sozialbeiträge Basel-Stadt (ASB) zum Leistungsbezug aufgrund erhöhter Ausgaben seit Heimeintritt der Ehefrau an (Aktennotiz Dossier ASB, Gerichtsakte 6).

b) Die Ehefrau des Beschwerdeführers trat am 29. April 2019 in das Pflegeheim B____ ein (Beschwerdeantwortbeilage [BA] 1), weswegen das ASB die Ansprüche des Beschwerdeführers und seiner Ehefrau auf Ergänzungsleistungen gesondert berechnete (BA 2 und 3).

c) Am 11. Januar 2022 verstarb die Ehefrau des Beschwerdeführers (Mitteilung von C____, Fachperson Ergänzungsleistungen, Dossier ASB, Gerichtsakte 6). Mit Verfügung vom 17. Januar 2022 stellte das ASB die Leistungen per 31. Januar 2022 ein (Verfügung vom 17. Januar 2022 im Dossier ASB, Gerichtsakte 6).

d) Mit Verfügung vom 15. März 2022 berechnete das ASB den Anspruch der verstorbenen Ehefrau des Beschwerdeführers auf Ergänzungsleistungen für die Leistungsperiode Januar 2022 neu. Im Ergebnis verfügte es aufgrund des weggefallenen EL-Anspruchs für den Monat Januar 2022 eine Rückforderung zu viel ausgerichteter Leistungen in der Höhe von Fr. 2'861.-- (Fr. 2'257.-- direkt ausbezahlte EL und Fr. 604.-- Prämienverbilligung; BA 4).

e) Der Beschwerdeführer erhob mit Eingabe vom 5. April 2022 Einsprache (BA 6), welche das ASB mit Einspracheentscheid vom 19. April 2022 ablehnte (BA 7).

II.

a) Mit Beschwerde vom 27. April 2022 (Postaufgabe

28. April 2022) beantragt der Beschwerdeführer sinngemäss, die Verfügung vom 15. März 2022 bzw. der Einspracheentscheid vom 19. April 2022 seien aufzuheben und von einer Rückerstattung abzusehen.

b) Das ASB schliesst mit Beschwerdeantwort vom 15. Juni 2022 auf Abweisung der Beschwerde.

c) Innert Frist ist keine (freiwillige) Replik eingegangen, womit der Schriftenwechsel geschlossen wurde.

III.

Da innert der angesetzten Frist keine der Parteien die Durchführung einer mündlichen Parteiverhandlung beantragt hat, findet am 14. September 2022 die Beratung vor der Kammer des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt statt.

Entscheidungsgründe

1.

1.1.Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist nach § 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft (Gerichtsorganisationsgesetz [GOG]; SG 154.100) in Verbindung mit § 1 Abs. 1 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen (Sozialversicherungsgerichtsgesetz [SVGG]; SG 154.200) in Verbindung mit Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) als einzige kantonale Instanz sachlich zuständig zum Entscheid über die vorliegende Streitigkeit. Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG.

1.2.Da auch die übrigen formellen Voraussetzungen gegeben sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

2.

2.1.Der Beschwerdeführer macht geltend, zur EL-Berechnung für die Leistungsperiode Januar 2022 sei die Tagestaxe des Pflegeheimes von Fr. 236.30 mit 365 Tagen zu multiplizieren, um den jährlichen Aufwand für die Heimkosten zu erhalten. Dieser betrage somit Fr. 86'249.50 und sei in diesem Umfang bei der EL-Berechnung für den Monat Januar 2022 zu berücksichtigen. Dass das ASB für die Feststellung der jährlichen Heimkosten die Januar-Rechnung mit 12 multipliziere, obwohl das Heim nur 11 Tage in Rechnung gestellt habe, sei nicht nachvollziehbar. Aufgrund der offensichtlichen Falschbeurteilung sei der Einspracheentscheid des ASB zu prüfen und zu korrigieren (vgl. Einsprache vom

5. April 2022 und Beschwerde vom 27. April 2022).

2.2.Das ASB stellt sich auf den Standpunkt, dass bei in Heimen lebenden Personen die tatsächlichen monatlichen Heimkosten auf ein Jahr hochgerechnet werden müssen. Aufgrund der neu taggenauen Anrechnung der Tagestaxe, sei der tatsächlich angefallene Betrag gemäss Schlussabrechnung für den Monat Januar 2022 von Fr. 2'774.60 mit dem Faktor zwölf auf ein Jahr hochzurechnen. Aus der Gegenüberstellung von Einnahmen und Ausgaben resultiere ein Einnahmeüberschuss, weshalb die im Januar 2022 ausbezahlten Ergänzungsleistungen in Höhe von Fr. 2'861.-- zurückzufordern seien (Einspracheentscheid vom 19. April 2022 und Beschwerdeantwort vom 15. Juni 2022).

2.3.Streitig und zu prüfen ist folglich, ob das ASB die Berechnung der Ergänzungsleistungen für die Leistungsperiode Januar 2022 korrekt vorgenommen hat und die Rückforderung zu Recht erfolgt ist.

3.

3.1.Anspruch auf Ergänzungsleistungen haben insbesondere Personen mit Wohnsitz und gewöhnlichem Aufenthalt (Art. 13 ATSG) in der Schweiz, wenn sie Anspruch auf eine Altersrente haben (Art. 4 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2006 über die Ergänzungsleistungen [ELG; SR 831.30]), sofern die gemäss ELG anerkannten jährlichen Ausgaben die anerkannten jährlichen Einnahmen übersteigen (Art. 9 Abs. 1 ELG).

3.2.Was zu den anerkannten Ausgaben gezählt wird, ist in Art. 10 ELG geregelt, was zu den anrechenbaren Einnahmen gezählt wird, ist in Art. 11 ELG geregelt. Die Berechnung der jährlichen Ergänzungsleistung ist in den Art. 9 ff. ELG und Art. 1 ff. der Verordnung vom 15. Januar 1971 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenenund Invalidenversicherung (ELV; SR 831.301) festgehalten.

3.3.Bei Ehepaaren, bei welchen mindestens ein Ehegatte dauernd oder für längere Zeit in einem Heim oder Spital lebt, wird die jährliche Ergänzungsleistung für jeden Ehegatten nach den Art. 4 und 5 ELV gesondert berechnet (Art. 3a ELV).

3.4.Zu Unrecht ausgerichtete EL-Leistungen sind zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt (Art. 25 Abs. 1 ATSG i.V.m. Art. 1 Abs. 1 ELG). Der Rückforderungsanspruch erlischt drei Jahre, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber fünf Jahre seit der Auszahlung der einzelnen Leistung (Art. 25 Abs. 2 ATSG). Die Unrechtmässigkeit einer bereits bezogenen Leistung kann sich aus verschiedenen Gründen ergeben. Wenn und solange ein Leistungsbezug auf einer rechtskräftigen Leistungszusprache beruht, ist er rechtmässig. Die Unrechtmässigkeit ergibt sich in solchen Fällen erst, wenn die Leistungszusprache rückwirkend (aufgrund ursprünglicher Unrichtigkeit) in Wiedererwägung resp. prozessuale Revision (Art. 53 Abs. 1 und 2 ATSG) gezogen oder aber (wegen nachträglicher Unrichtigkeit) angepasst (Art. 17 ATSG) wird (Urteil des Bundesgerichts vom 1. Juni 2021, 9C_200/2021, E. 5.1. mit weiteren Hinweisen).

4.

4.1.Der Beschwerdeführer argumentiert, dass die Tagestaxe mit 365 multipliziert werden muss, um so die jährlichen Heimkosten für die Berechnung des Anspruchs der verstorbenen Ehefrau des Beschwerdeführers auf Ergänzungsleistungen für den Januar 2022 zu ermitteln. Diese Vorgehensweise bezieht sich auf altes Recht, wie nachfolgenden Erwägungen zu entnehmen ist.

Am 1. Januar 2021 trat die Änderung vom 22. März 2019 des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenenund Invalidenversicherung in Kraft (AS 2020 585; BBl 2016 7465; EL-Reform).

Neu wird bei Personen, die dauernd oder länger als drei Monate in einem Heim oder Spital leben, die Tagestaxe für die Tage, die vom Heim oder Spital in Rechnung gestellt werden, als Ausgabe anerkannt (Art. 10 Abs. 2 lit. a ELG).

Nach früherem Recht wurde bei in Pflegeheim wohnenden Personen die Pflegeheimtaxe für den ganzen Monat angerechnet, wenn die Person im Verlauf des Monats verstarb. Mit der Änderung, welche durch die EL-Reform in Art. 10 Abs. 2 lit. a ELG eingeführt wurde, soll genau dies geändert werden. Es sollen nur noch Kosten berücksichtigt werden, die tatsächlich angefallen sind (Botschaft EL-Reform, BBl 2016 7465, 7514).

4.2.Das ASB hat folglich in Nachachtung der Gesetzesänderung zu Recht lediglich den tatsächlich in Rechnung gestellten Betrag für die Heimkosten berücksichtigt. Unter Anrechnung dieses Betrages für den Monat Januar 2022, ist dieser mit dem Faktor zwölf auf ein Jahr hochzurechnen, um daraus den EL-Anspruch für die Leistungsperiode Januar 2022 zu berechnen.

4.3.Diese Berechnung des EL-Anspruches des ASB ist im Übrigen nicht zu beanstanden. Mit Einspracheentscheid vom 19. April 2022 erläutert das ASB korrekt, wie die Berechnung der Heimkosten für Januar 2022 vorzunehmen ist. So ermittelte das ASB die tatsächlich angefallenen Kosten, welche nur die tatsächlich in Rechnung gestellten Tage der Heimkosten berücksichtigt (vgl. Abrechnung B____ vom 11. Februar 2022, BA 5) und multiplizierte diesen Aufwand mit dem Faktor zwölf, um damit die jährlichen Ausgaben für die Heimkosten zu ermitteln. Da die Zimmerräumung am 12.

Januar 2022 erfolgte (vgl. Abrechnung B____ vom 11. Februar 2022, BA 5), wurde die Taxe für Hotellerie und Betreuung für 12 Tage angerechnet (Fr. 190.30 x 12; vgl. Abrechnung B____ vom 11. Februar 2022, BA 5), wobei die Essensgutschrift für einen Tag in Höhe von Fr. 15.-- abgezogen wurde. Dies ergab einen Gesamtbetrag von Fr. 2'268.60 für die Hotellerie und Betreuung. Zudem wurde die Patientenbeteiligung an die Pflegekosten in Höhe von Fr. 23.-- täglich (Fr. 207.20 – Fr. 96.00 – Fr. 88.20 = Fr. 23.--; vgl. Abrechnung B____ vom 11. Februar 2022, BA 5) sowie der Demenz-Zuschlag ebenfalls in Höhe von Fr. 23.-- für 11 Tage hinzuaddiert (11 x Fr. 23.-- + 11 x Fr. 23.-- = Fr. 506.--).

Dies ergab insgesamt einen Betrag von Fr. 2'774.60 (Fr. 2'268.60 + Fr. 506.--) für die Heimkosten im Januar 2022. Dieser Betrag wurde für die Berechnung des EL-Anspruches der verstorbenen Ehefrau des Beschwerdeführers für den Monat Januar 2022 auf ein Jahr hochgerechnet (12 x Fr. 2'774.60), was zu jährlichen Heimkosten von Fr. 33'295.20 führte (vgl. Einspracheentscheid vom 19. April 2022, BA 7). Wie das ASB zutreffend festhält, wurden die jährlichen Heimkosten in der Verfügung vom 15. März 2022 fälschlicherweise mit Fr. 33'440.-- anstelle von Fr. 33'295.20 beziffert (BA 4).

Da aber dieser Betrag und somit die angerechneten Ausgaben für die Berechnung des EL-Anspruchs im Januar 2022 höher ausfallen, führt dieser Kanzleifehler nicht zu einer Benachteiligung des Beschwerdeführers. Denn unabhängig von welchem der beiden vorerwähnten Beträge ausgegangen wird, übersteigen im Monat Januar 2022 die Einnahmen die Ausgaben (vgl. Verfügung vom 15. März 2022, BA 4 und Einspracheentscheid vom 19. April 2022, BA 7). Daher hatte die verstorbene Ehefrau des Beschwerdeführers weder Anspruch auf Ergänzungsleistungen noch auf Prämienverbilligung für den Monat Januar 2022.

Infolgedessen fordert das ASB die Ergänzungsleistungen in Höhe von Fr. 2'257.-- sowie die Prämienverbilligung in Höhe von Fr. 604.-- zu Recht zurück (BA 5 und 8). Anzumerken ist, dass das ASB mit Verfügung vom 10. März 2022 die Prämienverbilligung von der Krankenkasse zurückgefordert hat (Beschwerdebeilage). In diesem Zusammenhang bleibt darauf hinzuweisen, dass BGE 147 V 369 sowie Rz. 4610.07 der Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV (WEL) zu beachten sind.

4.4.Zusammenfassend ist festzuhalten, dass aufgrund des Versterbens der Ehefrau des Beschwerdeführers sich sowohl die Zusprache der Ergänzungsleistungen als auch der Prämienverbilligung für den Monat Januar 2022 als ursprünglich unrichtig erweist. Somit sind die Voraussetzungen für eine Revision gegeben und der Beschwerdeführer hat die unrechtmässig bezogenen Leistungen zurückzuerstatten (vgl. E. 3.4). Das ASB hat daher zu Recht mit Einspracheentscheid vom 19. April 2022 (BA 7) die Rückforderung in Höhe von insgesamt Fr. 2'861.-- bestätigt.

5.

5.1.Aus diesen Erwägungen folgt, dass die vorliegende Beschwerde abzuweisen und der angefochtene Einspracheentscheid vom 19. April 2022 zu bestätigen ist.

5.2.Das Verfahren ist kostenlos.

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: Die Beschwerde wird abgewiesen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT

Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin

lic. iur. R. Schnyder lic. iur.

A. Gmür

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;

c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführer

– Beschwerdegegnerin

– Bundesamt für Sozialversicherungen

Versandt am: