Nursing Home Overnight Care Costs Not Eligible for Supplementary Benefits

Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht

vom 25. August 2016 (745 15 262) ____________________________________________________________________

Ergänzungsleistungen

Die zusätzlichen Kosten für die Nachtbetreuung von Heimbewohnern können im Rahmen der anerkannten Ausgaben in der EL-Berechnung nicht berücksichtigt werden.

Besetzung Präsident Andreas Brunner, Kantonsrichter Jgnaz Jermann, Kantonsrichter Daniel Noll, Gerichtsschreiber Stephan Paukner

Parteien A.____, Beschwerdeführerin, B.____, Beschwerdeführer, C.____, Beschwerdeführer, D.____, Beschwerdeführer, alle vertreten durch Silvan Ulrich, Advokat, Postgasse 3, Postfach 619, 4147 Aesch

gegen

Ausgleichskasse Basel-Landschaft, Hauptstrasse 109, 4102 Binningen, Beschwerdegegnerin

Beigeladene CONCORDIA Schweizerische Krankenund Unfallversicherung AG, Rechtsdienst, Bundesplatz 15, 6002 Luzern

E.____, vertreten durch Peter Nedwed, Advokat, Steinenvorstadt 73, Postfach, 4002 Basel

Betreff Ergänzungsleistungen für F.____ sel.

A. Aufgrund fortschreitender Krankheit und zunehmenden Pflegebedarfs trat die mittlerweile verstorbene F.____ sel. am 17. Dezember 2012 in das Heim E.____ in G.____ ein. Am

29. Dezember 2013 meldete sie sich zum Bezug von Ergänzungsleistungen (EL) an. Die Ausgleichskasse Basel-Landschaft (Kasse) beauftragte in der Folge die kantonale Steuerverwaltung mit einer Verkehrswertschätzung der Eigentumswohnung der Versicherten. Mit Verfügung vom 11. November 2013 setzte die Kasse den Anspruch auf Ergänzungsleistungen (EL) ab Dezember 2012 fest. Der Ermittlung des EL-Anspruchs legte sie einen Verkehrswert der Liegenschaft der Versicherten von Fr. 700‘000.— und einen Liegenschaftsertrag von Fr. 8‘621.— zu Grunde. Eine hiergegen am 3. Dezember 2013 erhobene Einsprache wies die Kasse mit Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2013 ab. In teilweiser Gutheissung einer hiergegen durch die Versicherte, vertreten durch ihre beiden Söhne C.____ und D.____, wiederum vertreten durch Silvan Ulrich, Advokat, am 24. Januar 2014 erhobenen Beschwerde stellte das Kantonsgericht des Kantons Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht), mit Urteil vom 4. Dezember 2014 fest, dass den Erben von F.____ sel. ein monatlicher EL-Anspruch für Dezember 2012 im Umfang von CHF 2‘287.—, für Januar 2013 von CHF 2‘310.—, für Februar bis Mai 2013 ein solcher von je CHF 1‘793.— und für Juni bis Dezember 2013 ein solcher von CHF 1‘823.— zusteht.

B. Bereits am 16. Juni 2014 hatten die Nachkommen der Verstorbenen der Kasse sechs Rechnungen für die Nachtbetreuung von F.____ sel. im Umfang von insgesamt CHF 31‘132.35 eingereicht. Dabei hatten sie geltend gemacht, dass die in Rechnung gestellte Sitzwache wegen einer drohenden Vertragsauflösung durch das E.____ notwendig geworden sei. Mit Schreiben vom 13. Februar 2015 teilte die Kasse mit, dass die Nachtbetreuung für im Heim wohnhafte Personen nicht vergütet werden könne. Am 19. März 2015 verfügte die Kasse für die Periode von Dezember 2012 bis Juni 2014 eine nach Abzug bereits ausgerichteter Leistungen resultierende EL-Nachzahlung zu Gunsten der Versicherten im Umfang von CHF 23‘840.—, wobei sie die eingereichten Rechnungen für die Nachtbetreuung der Verstorbenen in ihrer Berechnung unberücksichtigt liess. Eine dagegen am 20. April 2015 erhobene Einsprache hiess die Kasse mit Einspracheentscheid vom 12. Juni 2015 in Bezug auf die Anpassung der Hypothekarzinsen gut. In Bezug auf die geltend gemachte Nachtbetreuung hielt sie hingegen daran fest, dass die entsprechenden Kosten nicht vergütet werden könnten.

C. Hiergegen erhoben die Erben der Verstorbenen, vertreten durch Advokat Silvan Ulrich, am 27. August 2015 Beschwerde beim Kantonsgericht. Sie beantragten, der angefochtene Einspracheentscheid sowie die Verfügung der Kasse vom 19. März 2015 seien insoweit aufzuheben, als die Kasse die zusätzlichen Ausgaben für die Nachtbetreuung nicht übernommen habe. Die Kasse sei anzuweisen, diese Ausgaben bei der Berechnung des EL-Anspruchs der Verstorbenen zu berücksichtigen und zu vergüten. Zur Begründung wurde zusammenfassend geltend gemacht, dass die Verstorbene in den letzten Lebenswochen ausserordentlich unruhig gewesen sei. Dieser Umstand habe eine intensive Betreuung in der Nacht notwendig gemacht. Das E.____ habe sich jedoch geweigert, die entsprechende Betreuung zu leisten. Letztlich sei keine andere Lösung verblieben, als eine externe Nachtbetreuung zu organisieren. Da im Kanton Basel-Landschaft für öffentliche Heime keine Begrenzung der zu berücksichtigenden Heim-

Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht kosten vorgesehen sei, würden die regelmässig angefallenen Nachtbetreuungskosten Bestandteil der Tagestaxen im Sinne der Wegleitung über die EL darstellen.

D. Mit Vernehmlassung vom 24. September 2015 schloss die Kasse auf Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung machte sie im Wesentlichen geltend, dass den massgebenden Bestimmungen zufolge keine Grundlage für die Vergütung zusätzlicher Pflegeund Betreuungskosten nebst den ordentlichen Heimkosten bestehe.

E. Mit Replik vom 11. Dezember 2015 machten die Beschwerdeführer geltend, dass die Kosten für die Sitzund Nachtwache medizinisch bedingt gewesen seien. Eingereicht wurde ein ärztliches Zeugnis von Dr. med. H.____, FMH Innere Medizin, vom 28. März 2014, wonach die Nachtwache für die Verstorbene notwendig gewesen sei. Es habe eine nächtliche Unruhe bestanden, die mit Beruhigungsmitteln nicht gänzlich habe behandelt werden können, da die Versicherte andernfalls ins Koma gefallen wäre. Die Kasse verzichtete mit Eingabe vom 7. Januar 2016 auf die Einreichung einer Duplik.

F. Mit verfahrensleitender Verfügung vom 4. Februar 2016 wurden das E.____ sowie die Krankenkasse der Verstorbenen, die Concordia Schweizerische Krankenund Unfallversicherung AG (Concordia), zum vorstehenden Verfahren beigeladen.

Mit Eingabe vom 18. März verzichtete das E.____, vertreten durch Advokat Peter Nedwed, auf das Stellen eines formalen Antrags zur Beschwerde. Bestritten wurde lediglich, dass das E.____ die von den Erben der Verstorbenen geltend gemachten Kosten zu übernehmen habe. Im Weiteren wurde geltend gemacht, dass ein Umzug der Verstorbenen auf die Demenzabteilung mit einem 24-Stundenbetrieb vorgeschlagen, von den Angehörigen jedoch abgelehnt worden sei. Das E.____ sei weder in der Lage noch könne es dazu verpflichtet werden, zusätzlich während einer Dauer von 420 Minuten Leistungen zu erbringen, wenn es lediglich für eine Leistung während maximal 200 Minuten bezahlt sei.

Mit Schreiben vom 31. März 2016 teilte die Concordia mit, dass die Beitragshöhe der Krankenkassen an die Pflegekosten unabhängig von der Höhe anderer Finanzierungsquellen gesetzlich festgelegt sei. Die Höhe der EL habe somit keinen Einfluss auf die Pflegeleistungen bzw. die Kostenabgeltung der Krankenkasse.

G. Anlässlich der Parteiverhandlung vom 25. August 2016 wurde Dr. H.____ als Auskunftsperson zur Sache befragt. Die Parteien und die Beigeladenen hielten an ihren bereits in den Rechtsschriften dargelegten Standpunkten fest.

Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g :

1. Auf die formund fristgerecht erhobene Beschwerde beim sachlich und örtlich zuständigen Kantonsgericht ist einzutreten.

Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht

2.1 Gemäss Art. 3 Abs. 1 des auf den 1. Januar 2008 in Kraft getretenen, neuen Bundesgesetzes über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenenund Invalidenversicherung (ELG) bestehen die Ergänzungsleistungen aus der jährlichen Ergänzungsleistung (lit. a) und der Vergütung von Krankheitsund Behinderungskosten (lit. b).

2.2 Anspruch auf Ergänzungsleistungen haben Personen mit Wohnsitz und gewöhnlichem Aufenthalt in der Schweiz, wenn sie eine der Voraussetzungen nach den Art. 4 bis 6 ELG erfüllen und die gesetzlich anerkannten Ausgaben (Art. 10 ELG) die anrechenbaren Einnahmen (Art. 11 ELG) übersteigen. Der Differenzbetrag entspricht der jährlichen Ergänzungsleistung (Art. 9 Abs. 1 ELG). Unbestritten ist, dass die Verstorbene die Voraussetzungen gemäss Art. 2 Abs. 1 ELG in Verbindung mit Art. 4 bis 6 ELG erfüllt und damit Anspruch auf EL besass. Strittig und zu prüfen ist einzig, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für die geltend gemachte Sitzund Nachtwache der Verstorbenen im Umfang von CHF 31‘132.35 bei der Bemessung der EL als Auslagen hätte berücksichtigen müssen.

3.1 Gemäss Art. 10 Abs. 2 lit. a ELG werden bei Personen, die dauernd oder längere Zeit in einem Heim leben, bei der Bemessung des EL-Anspruchs die von ihnen während des Jahres zu entrichtenden Tagestaxen der jeweiligen Betreuungseinrichtung als Ausgabe anerkannt. Die Tagestaxe enthält ausschliesslich die regelmässig wiederkehrenden Kosten für Unterkunft, Verpflegung, Pflege sowie Betreuung im Heim (vgl. auch URS MÜLLER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, ELG, 2. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2006, N 256 zum früheren Art. 3b Abs. 2 lit. a aELG). Die Kantone können die Kosten begrenzen, die wegen des Aufenthalts in einem Heim oder in einem Spital berücksichtigt werden. Sie sorgen dafür, dass durch den Aufenthalt in einem anerkannten Pflegeheim in der Regel keine Sozialhilfe- Abhängigkeit begründet wird (Art. 10 Abs. 2 lit. a ELG).

3.2 Der Kanton Basel-Landschaft hat von der in Art. 10 Abs. 2 lit. a ELG genannten Kompetenz zur Begrenzung der Kosten, die wegen des Aufenthalts in einem Heim oder in einem Spital anfallen, Gebrauch gemacht und in § 2b des kantonalen Ergänzungsleistungsgesetzes zur AHV und IV (ELG BL) vom 15. Februar 1973 festgehalten, dass bei Personen, die in einem Heim leben, die Taxen als anrechenbare Heimkosten gelten. Gemäss § 2a ELG BL kann der Regierungsrat darüber hinaus für Personen, die in Altersund Pflegeheimen oder in Spitälern leben, die anrechenbaren Heim und Spitalkosten begrenzen (Abs.1). Er orientiert sich dabei an den Taxen der gemeinnützigen Altersund Pflegeheime sowie der kantonalen Krankenhäuser für Unterbringung und Betreuung sowie am Kostenanteil der versicherten Person für Pflegeleistungen (Abs. 2). Gestützt auf diese Delegationsnorm hat der Regierungsrat in der kantonalen Verordnung zum Ergänzungsleistungsgesetz zur AHV und IV (ELV BL) vom 18. Dezember 2007 die anrechenbaren Kosten in Altersund Pflegeheimen sowie in Spitälern festgelegt und in § 4 Abs. 1 ELV BL festgehalten, dass bei Personen, welche in Altersund Pflegeheimen leben, die auf der Pflegeliste des Kanton Basel-Landschaft aufgeführt sind und die mit einer oder mehreren Gemeinden einen Leistungsauftrag abgeschlossen haben, bei der Berechnung der Ergänzungsleistungen der Kostenanteil der versicherten Person für Pflegeleistungen sowie die jeweiligen Taxen für die Unterbringung und die Betreuung angerechnet werden.

Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht

3.3 Die Tagestaxen eines Altersund Pflegeheims setzen sich aus den Pensions-, den Betreuungsund den Pflegekosten zusammen. Aus den erwähnten, primär kantonalrechtlichen Bestimmungen (vgl. oben, Erwägung 3.2) ergeben sich somit abschliessend drei Kategorien von Kosten, welche bei Heimbewohnerinnen und Heimbewohnern im Rahmen der EL- Berechnung im Sinne von Art. 10 Abs. 2 lit a ELG angerechnet werden können:

3.3.1 Erstens der Kostenanteil der versicherten Person für die Pflegeleistungen (sog. Patientenbeteiligung oder Selbstbehalt) gemäss Art. 25a Abs. 5 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994. Demnach können der versicherten Person von den nicht von der Krankenversicherung gedeckten Pflegekosten maximal 20% des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages im Umfang von CHF 108.— (Art. 33 lit. i der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV] vom 27. Juni 1995 in Verbindung mit Art. 7a Abs. 3 lit. l der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV] vom 29. September 1995) angerechnet werden (§ 15d des kantonalen Einführungsgesetzes über die Krankenversicherung [EG KVG] vom 25. März 1996). Dieser Beitrag wurde in den vorliegend strittigen EL-Berechnungen der Kasse im Umfang von CHF 21.60 pro Tag (CHF 108.— x 20%) zweifellos als Ausgaben anerkannt (vgl. Beilage 1 zur Vernehmlassung, Berechnungsblätter zur EL-Verfügung vom 19. März 2015, ad „Bewohnerbeteiligung“).

3.3.2 Zweitens die eigentlichen Unterbringungskosten (Pensionstaxe), welche sich gemäss dem Tax-Blatt des jeweiligen Heims bestimmen und in den strittigen EL-Berechnungen vorliegend unter der Rubrik „Hotellerie“ im Umfang von CHF 159.— bzw. CHF 142.— ebenfalls vollumfänglich berücksichtigt worden sind (vgl. Beilage 1 zur Vernehmlassung, Berechnungsblätter zur EL-Verfügung vom 19. März 2015, ad Heimkosten).

3.3.3 Drittens werden als Heimkosten im Sinne von Art. 10 Abs. 2 lit. a ELG die Betreuungstaxen angerechnet, welche sich – losgelöst von den eigentlichen Pflegekosten – ebenfalls anhand der von den Altersund Pflegeheimen festgelegten Tarife bestimmen. Für die Tarifierung dieser Betreuungskosten ist die Abstufung der Pflegekosten gemäss den bundesrechtlichen Vorschriften massgebend (§ 25 des kantonalen Gesetzes über die Betreuung und Pflege im Alter vom 20. Oktober 2005). Die Betreuungstaxe ist deshalb von den Pflegekosten zu unterscheiden, welche unter dem Titel der kantonalen Pflegenormkosten vom Regierungsrat in § 15c EG KVG definiert und gestützt auf die dortige Delegationsnorm in § 1 der Verordnung über die Finanzierung von Pflegeleistungen vom 22. Februar 2011 näher bestimmt worden sind. Wie die in lit a bis l dieser Bestimmung quantifizierten und ebenfalls für die Tarifierung der Betreuungstaxen massgebenden Pflegebedarfsstufen einzureihen sind, ergibt sich in diesem Zusammenhang letztlich aus § 3 des Pflegeheimtarifs des Kantons Basel-Landschaft vom 16. Juli 2007, der seinerseits auf das sogenannte BESA-System verweist. Nach Abzug der anteilsmässig von den Krankenkassen (Beiträge gemäss Art. 7 Abs. 3 KLV) und den Gemeinden zu tragenden Pflegekosten verbleiben den Heimbewohnern an selbst zu deckenden Heim-Kosten somit der Selbstbehalt gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG, die Hotelleriekosten sowie die Betreuungskosten. Diese wiederum entsprechen den gestützt auf § 4 ELV BL in Verbindung mit § 2a ELG BL bei der Berechnung der Ergänzungsleistungen anzurechnenden Kosten.

Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht

4.1 Die Beschwerdeführer bringen vor, dass die zusätzliche Nachtbetreuung der Verstorbenen medizinisch indiziert gewesen sei. Obschon das E.____ verpflichtet gewesen wäre, auch diese Betreuung sicherzustellen, habe das Heim diese Leistungen nicht erbringen wollen. Die deshalb von der Verstorbenen beglichenen Kosten für die zusätzliche Nachtbetreuung seien regelmässig angefallen und damit Bestandteil der Tagestaxen. Daraus folge, dass diese Zusatzkosten bei der Berechnung des EL-Anspruchs der Verstorbenen anzurechnen seien, zumal für öffentliche Heime im Kanton Basel-Landschaft keine Begrenzung für die zu berücksichtigenden Heimkosten bestehe. Diese Rüge ist unbegründet. Dem Gesagten zufolge hat der Kanton Basel-Landschaft die anzurechnenden Heimkosten gemäss Art. 10 Abs. 2 lit. a ELG plafoniert, so dass bei Personen, welche in Altersund Pflegeheimen leben, bei der Berechnung der Ergänzungsleistungen nebst dem Kostenanteil der versicherten Person für Pflegeleistungen ausschliesslich die Heim-Taxen für Unterbringung und Betreuung angerechnet werden können. Daran vermag die von den Beschwerdeführern zitierte Bestimmung in der Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV (WEL) nichts zu ändern. Aufgrund der klaren gesetzlichen Bestimmungen von § 2b ELG BL sowie §2a ELG BL in Verbindung mit § 4 Abs. 1 ELV BL besteht kein Raum, über die aufgrund der jeweiligen Pflegestufen verrechneten Heimkosten hinaus allfällige weitere Kosten eines Heimaufenthalts bei der EL-Berechnung als Ausgaben zu berücksichtigen. Ebenfalls nichts zu Gunsten der Beschwerdeführer kann aus dem Umstand abgeleitet werden, dass der per 1. Januar 2016 neu in Kraft getretene § 1bis der kantonalen Verordnung über die Finanzierung von Pflegeleistungen neuerdings vorsieht, dass ein erhöhter Pflegebedarf künftig nach vorgängiger Abklärung durch das kantonale Amt für Gesundheit nach Aufwand zusätzlich abgegolten werden kann. Einerseits ist die zitierte Bestimmung auf die vorliegend massgebenden Verhältnisse in zeitlicher Hinsicht (noch) nicht anwendbar. Andererseits sind den Akten keinerlei Anhaltspunkte für eine vorgängige Abklärung durch das zuständige Amt für Gesundheit zu entnehmen.

4.2 Nebst dem Selbstbehalt der Verstorbenen für Pflegeleistungen gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG im Umfang von CHF 21.60 sowie der Pensionstaxe, welche in den strittigen EL- Berechnungen unter der Rubrik „Hotellerie“ im Umfang von CHF 159.— bzw. CHF 142.— berücksichtigt worden sind, können in Anwendung der in zeitlicher Hinsicht hier massgebenden Bestimmungen als Ausgaben demnach einzig die Betreuungstaxen des E.____ in die EL- Berechnung einfliessen. Diese beliefen sich den Akten zufolge vom 17. Dezember 2012 bis Ende 2012 auf täglich CHF 85.—, vom 1. Januar 2013 bis 2. Juni 2013 auf CHF 86.—, vom

3. Juni 2013 bis Ende 2013 auf CHF 87.— und vom 1. Januar 2014 bis am 24. April 2014 auf CHF 85.— pro Tag (vgl. Bestätigung E.____ vom 9. Juni 2015, Beilage 4 zur Vernehmlassung). Diese Beträge wurden von der Kasse in den strittigen EL-Berechnungen alle vollumfänglich als Ausgaben im Sinne von Art. 10 Abs. 2 lit. a ELG berücksichtigt. Es muss an dieser Stelle demnach sein Bewenden damit haben, dass die zusätzlich geltend gemachten Kosten für die Nachtbetreuung der Verstorbenen mangels rechtlicher Grundlage nicht durch die EL gedeckt werden können.

4.3 Ebenso wenig besteht aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen die Möglichkeit, die geltend gemachten Nachtbetreuungskosten in der Höhe von CHF 31‘132.35 unter dem Titel der Krankheitsund Behinderungskosten zu vergüten. Gemäss Art. 14 Abs. 1 ELG vergüten die

Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht Kantone den Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen EL lediglich die Kosten unter anderem für die Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagestrukturen. Die vorliegend strittigen Nachbetreuungskosten gehören nicht zu diesen Kosten. Es tritt hinzu, dass die Kantone für die zusätzlich zur jährlichen EL zu vergütenden Krankheitsund Behinderungskosten ebenfalls Höchstbeträge festlegen dürfen (Art. 14 Abs. 3 lit. b ELG). Der Kanton Basel-Landschaft hat auch von dieser Kompetenz Gebrauch gemacht und in § 2c ELG BL in Verbindung mit § 21 Abs. 3 ELV BL festgehalten, dass bei einem Heimaufenthalt mit einer EL-Berechnung gemäss Art. 10 Abs. 2 ELG keine zusätzlichen Kosten vergütet werden.

4.4 Die Beschwerde ist bei diesem Ergebnis abzuweisen. Nicht weiter zu prüfen ist deshalb, wie es sich mit der medizinischen Indikation der angefallenen Nachtbetreuung verhält. Es ist an dieser Stelle einzig darauf hinzuweisen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen hat. Diese umfassen unter anderem auch Pflegemassnahmen, die auf ärztliche Anordnung hin von Pflegefachpersonen in einem Pflegeheim durchgeführt werden (Art. 7 Abs. 2ter KVV). Ob die strittige Nachtbetreuung letztlich unter die Pflichtleistungen gemäss Art. 7 Abs. 1 und 2 KVV fällt, muss an dieser Stelle offen bleiben.

5. Für das vorliegende Verfahren sind keine Kosten zu erheben. Die ausserordentlichen Kosten der Beschwerdeführer und der Beigeladenen sind wettzuschlagen.

Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht Demgemäss wird e r k a n n t :

://: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.

3. Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.

http://www.bl.ch/kantonsgericht

Seite 8 http://www.bl.ch/kantonsgericht