Disability Benefits Denial for Late Treatment of Psycho-Organic Syndrome/ADHD

Rechtsprechung des Kantonsgerichts

*Ein Anspruch auf Leistungen der IV im Zusammenhang mit dem Krankheitsbild des psychoorganischen Syndroms (POS) beziehungsweise der Aufmerksamkeits-Defizit-Störung (ADS) kann nur entstehen, wenn die Diagnose und der Beginn der Behandlung vor der Vollendung des neunten Altersjahres erfolgen (Art. 13 Abs. 1 und 2 IVG, Art. 1 Abs. 1 und 2 GgV, Ziff. 404 GgV Anhang; E. 2 und 3).*

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Sachverhalt

Die Ehegatten H. meldeten mit Schreiben vom 10. Dezember 2003 ihren am 27. Dezember 1994 geborenen Sohn J. unter Hinweis auf ein Geburtsgebrechen bei der IV zum Leistungsbezug an. Gegenüber der IV-Stelle Basel-Landschaft führte Dr. med. G., FMH für Kinderund Jugendmedizin, aus, dass J. unter einem frühkindlichen Psychoorganischen Syndrom (POS) im Sinne einer Aufmerksamkeits-Defizit-Störung (ADS) leide. Mit Verfügung vom 28. Januar 2004 lehnte die IV-Stelle das Leistungsbegehren ab. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass eine Kostenübernahme für die Behandlung eines POS nur dann zulässig sei, wenn die entsprechende Behandlung vor Vollendung des neunten Altersjahres des betroffenen Kindes begonnen habe. Vorliegend sei zwar die Diagnose im November 2003 gestellt worden, eine Behandlung vor der Vollendung des neunten Altersjahres habe hingegen nicht stattgefunden. Die von den Ehegatten dagegen erhobene Einsprache wies die IV-Stelle ab. In der Folge reichten die betroffenen Eltern des J. beim Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht), Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der IV-Stelle ein und beantragten die Zusprechung von medizinischen Massnahmen für ihren Sohn.

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Erwägungen

1. (…)

2. a) Gemäss Art. 13 IVG haben versicherte Personen bis zur Vollendung des 20. Altersjahres Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Laut Art. 3 Abs. 2 ATSG gelten als Geburtsgebrechen diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen. Nach Abs. 1 der zitierten Bestimmung gilt dabei als Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert.

b) Laut Art. 13 Abs. 2 IVG bezeichnet der Bundesrat jene Gebrechen, für welche medizinische Massnahmen zu gewähren sind. Der Bundesrat hat von dieser Ermächtigungsnorm mit dem Erlass der GgV Gebrauch gemacht. Laut Ziffer 404 des Anhangs zur GgV übernimmt die Invalidenversicherung die Behandlungskosten bei kongenitalen Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom). Eine Leistungspflicht besteht jedoch nur, sofern die genannten Geburtsgebrechen mit bereits gestellter Diagnose als solche vor der Vollendung des neunten Altersjahres behandelt worden sind (Ziffer 404 Anhang GgV in fine).

3. a) Das EVG hat wiederholt die Gesetzmässigkeit der oben zitierten Bestimmung von Ziffer 404 GgV Anhang bestätigt. Danach beruhe die Verordnungsregelung auf der medizinisch begründeten Annahme, dass das POS vor der Vollendung des neunten Altersjahres diagnostiziert und behandelt worden wäre, wenn es angeboren gewesen wäre. Eine solche Abgrenzung sei durchaus berechtigt und es könne keine Rede davon sein, dass die Umschreibung in Ziffer 404 GgV Anhang den Rahmen der delegierten Kompetenz sprenge. Wird ein POS demnach nach dem neunten Altersjahr diagnostiziert, begründet diese Tatsache die unwiderlegbare Vermutung, dass das in Frage stehende POS nicht angeboren ist (vgl. zum Ganzen: BGE 122 V 113).

Ebenso hat die Rechtsprechung stets darauf hingewiesen, dass am klaren Kriterium des rechtzeitigen Behandlungsbeginns (wie auch demjenigen der rechtzeitigen Diagnose) aus Gründen der Rechtssicherheit festzuhalten sei. Auch gehe nicht an, bei festgestellter Behandlungsbedürftigkeit bereits eine Behandlung im Verordnungssinne anzunehmen, da ansonsten der Rechtsbegriff der Behandlung die erforderliche Bestimmtheit verlieren und Ziffer 404 GgV Anhang die ihr zugedachte Abgrenzungsfunktion praktisch nicht mehr erfüllen könnte (AHI-Praxis 2002 S. 61 E. 1b in fine; Urteil F. des EVG vom 7. September 2001 [I 37/01]; K. vom 12. Dezember 2003 [I 27/03] E. 2.4).

b) Das POS wurde unstreitig erstmals Anfang November 2003 und somit vor dem vollendeten neunten Altersjahr (27. Dezember 2003) diagnostiziert. Ebenso erfolgte die Überweisung zur ergotherapeutischen Behandlung vor diesem Zeitpunkt (vgl. Überweisungsformular Dr. G. vom 12. Dezember 2003). Jedoch konnte mit der Behandlung selbst erst nach der Vollendung des neunten Altersjahres begonnen werden. So äusserte sich die Ergotherapeutin am 22. Januar 2004 gegenüber der IV-Stelle dahingehend, dass die Therapie noch nicht begonnen habe, weil sie vor einem Behandlungsbeginn stets die Kostengutsprache der Invalidenversicherung abwarte. Zudem erklärte die Beschwerdeführerin, dass ihr Sohn seit dem 13. Januar 2004 einen Ergotherapieplatz im Kinderspital B. habe (vgl. S. 3 oben der Einsprache vom 9. März 2004). Davon ausgehend steht gleichzeitig aber auch fest, dass die Behandlung des Geburtsgebrechens erst nach dem neunten Altersjahr begonnen hat. Damit sind die von der Rechtsprechung geforderten Voraussetzungen zur Zusprechung von medizinischen Massnahmen nach Ziffer 404 GgV Anhang jedoch nicht erfüllt, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.

4. (…)

KGE SV vom 1.9.2004 i.S. H. (720 04 123)

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