Accident Insurance Overcompensation Calculation Dispute Involving Concurrent Benefits and Seasonal Earnings
Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe case involves an individual who, after suffering a traffic accident while receiving unemployment benefits, challenges the decision of a national accident insurance fund regarding the calculation of overcompensation in his benefits. The individual had a seasonal employment contract with a company and also worked as a caretaker. Following the accident, he received daily allowances from the insurance for a period during which the insurance subsequently determined that he had been overcompensated due to higher disability pension payments. After contesting a ruling from a cantonal insurance tribunal, the individual sought an adjustment in the calculation of his lost earnings and overcompensation amount, arguing that his total income sources should be considered. However, the tribunal upheld the insurance fund's calculation methods and reasoning, leading to a dispute over the validity and accuracy of the income loss calculation.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 15 al. 1 LAA, Art. 66 al. 1 LTF, Art. 93 LTF; Accident Insurance Overcompensation Calculation Dispute Involving Concurrent Benefits and Seasonal Earnings: The individual had a seasonal employment contract with a company and also worked as a caretaker. Following the accident, he received daily allowances from the insurance for a period during which the insurance subsequently determined that he had been overcompensated due to higher disability pension payments. After contesting a ruling from a cantonal insurance tribunal, the individual sought an adjustment in the calculation of his lost earnings and overcompensation amount, arguing that his total income sources should be considered. However, the tribunal upheld the insurance fund's calculation methods and reasoning, leading to a dispute over the validity and accuracy of the income loss calculation.
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KI-generiertThe decision to not charge court costs is implied by order 2, though Art. 66 al. 1 LTF is the basis for imposing costs, which are specifically waived here. Since the dispositive explicitly states 'Il n'est pas perçu de frais de justice' in order 2, and no specific cost allocation article is cited for this waiver in isolation, we check if any cost provision is explicitly cited. None appears explicitly in the operative part, even regarding the waiver.
Used to reject the appeal (implicitly; although the provision itself is not cited in the operative part, the rejection of the appeal is the definitive order, typically governed by Art. 93 or related procedural rules when the appeal is rejected on the merits/inadmissibility; however, since the dispositive only orders rejection without citing a specific procedural rule for the ultimate rejection, and given the mandate is to extract provisions *explicitly* cited in the final orders, we must rely only on explicit citations in orders 1, 2, and 3. Since Art. 93 LTF is not explicitly cited in orders 1, 2, or 3, it is excluded based on strict instructions. *Self-Correction: The instruction requires citing provisions explicitly in the dispositive. Since orders 1, 2, and 3 do not cite Art. 93 LTF, it is excluded.*
Used as an analogy by the Tribunal to confirm the reference year for calculating lost earnings.
Volltext
Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Cour des assurances sociales
du Tribunal fédéral
Cause
{T 7}
U 217/04
Arrêt du 15 mars 2006
IIe Chambre
Composition
Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Borella et Kernen. Greffière : Mme von Zwehl
Parties
G.________, recourant, représenté par l'Assista TCS SA, Bahnhofstrasse 5, 3322 Urtenen-Schönbühl,
contre
Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents, Fluhmattstrasse 1, 6004 Lucerne, intimée
Instance précédente
Tribunal cantonal des assurances, Sion
(Jugement du 13 mai 2004)
Faits:
A. G.________, né en 1965, exerçait une activité saisonnière auprès de l'entreprise X.________. La durée de son contrat de travail était généralement de 9 mois; pour les mois restants, le prénommé s'annonçait à l'assurance-chômage. Parallèlement à son activité professionnelle, il travaillait comme concierge au service de la fiduciaire Y.________ SA.
Le 23 janvier 1999, G.________ a été victime d'un accident de la circulation en Espagne. A ce moment-là, il percevait des indemnités de chômage et était, à ce titre, assuré auprès de la Caisse nationale suisse en cas d'accidents (CNA). Celle-ci a pris en charge le cas et lui a versé des indemnités journalières. Par décision du 27 avril 2001, l'assurance-invalidité (AI) lui a alloué une rente entière dès le 1er janvier 2000. Le 18 juin 2002, la CNA lui a reconnu le droit à une rente complémentaire LAA, fondée sur un degré d'invalidité de 85 %, au 1er novembre 2001, ainsi que d'une indemnité pour atteinte à l'intégrité d'un taux de 50 %; elle a précisé toutefois que la rente ne pouvait lui être versée jusqu'à nouvel avis, dès lors que les prestations qu'il recevait de l'AI étaient supérieures aux 90 % de son gain annuel assuré.
Le 10 décembre 2002, la CNA a rendu une décision par laquelle elle a constaté une surindemnisation de 61'945 fr. 80 pour la période s'étendant du 23 janvier 1999 au 31 octobre 2001, et avisé l'assuré qu'elle effectuerait une réduction correspondante sur ses indemnités journalières. Saisie d'une opposition, elle l'a écartée dans une nouvelle décision du 23 juillet 2003.
B. Par jugement du 13 mai 2004, le Tribunal cantonal valaisan des assurances a rejeté le recours formé par l'assuré contre la décision sur opposition de la CNA.
C. G.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont il requiert l'annulation. Sous suite de frais et de dépens, il conclut, principalement, à ce que le dossier soit renvoyé à la juridiction cantonale pour un nouveau calcul de surindemnisation au sens des motifs et, subsidiairement, à ce que son gain présumé perdu pour l'année 1999 soit fixé à 64'500 fr. au moins.
La CNA conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.
Considérant en droit:
1. Ratione temporis, la loi fédérale sur la partie générale des assurances sociales (LPGA) du 6 octobre 2000, entrée en vigueur le 1er janvier 2003, n'est pas applicable au présent litige, eu égard au principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au moment où les faits déterminants se sont produits ( ATF 129 V 4 consid. 1.2).
2. Les premiers juges ont correctement exposé la teneur des dispositions légales et réglementaires - en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002 - ainsi que les principes jurisprudentiels régissant le concours entre une rente de l'assurance-invalidité et des indemnités journalières de l'assurance-accidents, lorsque l'assurance-invalidité statue sur le droit à la rente avant l'assureur-accidents, comme c'est le cas en l'espèce. On peut donc renvoyer à leurs considérants.
3.
3.1 Dans sa décision litigieuse, la CNA a effectué le calcul global suivant : elle a établi le montant total des prestations d'assurance versées au recourant durant la période courant du 23 janvier 1999 au 31 octobre 2001 à 203'398 fr. 85 (103'621 fr. 30 [indemnités journalières LAA] + 99'284 fr. [rentes AI] + 493 fr. 55 [indemnités journalières de l'assurance-chômage]), et fixé le gain perdu pour la même période à 141'453 fr. 05 (159'284 fr. 40 [gain présumable perdu] - 17'831 fr. 35 [gain effectivement réalisé]); il en résultait une surindemnisation de 61'945 fr. 80 (203'398 fr. 85 - 141'453 fr. 05). Pour déterminer le gain présumable perdu de l'assuré, la CNA s'est notamment fondée sur une moyenne annuelle de 2'080 heures de travail auprès de X.________, ainsi que sur une baisse de revenu de 70 % pour ce qui concerne l'activité de conciergerie.
3.2 Saisis d'un recours de l'assuré, les juges cantonaux ont modifié les éléments de calcul du gain perdu retenus par la CNA tout en aboutissant au même résultat. Ils ont ainsi considéré qu'il n'y avait pas lieu de tenir compte de l'activité de concierge du moment que l'assuré avait perçu sa rémunération durant toute la période en cause et qu'il n'avait jamais établi avoir rétribué des tiers pour le remplacer. Ils ont ensuite estimé le revenu réalisable chez X.________ à 39'240 fr. pour 1999, à 40'221 fr. pour 2000 et à 41'202 fr. pour 2001 sur la base d'un horaire mensuel moyen de 218 heures sur 9 mois et d'un salaire horaire respectivement de 20 fr., de 20 fr. 50 et de 21 fr. Quant au montant de l'indemnité de chômage par jour ouvrable que l'assuré aurait perçu durant ses périodes d'inactivité, les juges cantonaux l'ont arrêté à 121 fr. 10 pour 1999, à 123 fr. 50 pour 2000, et à 127 fr. 15 pour 2001. En additionnant encore la somme de 714 fr. par mois pour les allocations familiales, ces chiffres conduisaient à un gain présumable perdu de 157'536 fr. (52'333 fr. + 56'829 fr. + 48'372 fr.). Vu le montant non contesté du gain effectivement réalisé par l'assuré (17'831 fr. 35), la surindemnisation atteignait 63'693 fr. 85, soit un montant supérieur à celui fixé par la CNA.
3.3 Le recourant conteste le procédé du tribunal cantonal. Le montant de son gain perdu devait comprendre les trois sources de revenus différents dont il disposait, sa rémunération de concierge y compris (pour une part de 70 % au moins, compte tenu d'une participation de 30 % de son épouse). S'agissant de son activité professionnelle principale, il y avait lieu de se fonder sur un horaire mensuel de 232,75 heures, chiffre correspondant à la moyenne des heures qu'il avait effectuées de 1996 à 1998. Pour l'année 1999, cela donnait un gain perdu d'au moins 64'500 fr. au total, montant devant être revu à la hausse pour les années suivantes au regard de l'évolution de son salaire auprès de X.________.
4. En l'occurrence, le fait que la juridiction cantonale n'ait pas pris en considération l'activité de concierge n'est pas critiquable. Il ne s'agit en effet pas d'un élément de revenu perdu pour le recourant dans la mesure où celui-ci s'est régulièrement vu verser le salaire y relatif tout au long de la période litigieuse. Quant à la perte de revenu afférente à l'activité principale (X.________), elle dépend essentiellement du nombre d'heures supplémentaires que le recourant aurait vraisem-blablement accompli durant son engagement saisonnier puisque celui-ci a toujours eu un taux d'activité supérieur à l'horaire hebdomadaire usuel de l'entreprise (44 heures).
Or, les déclarations de l'employeur à ce sujet sont peu claires, voire contradictoires, de sorte qu'on ne peut pas s'y fier. Faut-il alors, comme le voudrait le recourant, se fonder sur la moyenne des années 1996 à 1998 (235,75 heures) ou bien plutôt sur la dernière année précédent l'accident (218 heures), comme l'a retenu la juridiction cantonale. Une augmentation des heures de travail entre 1999 et 2001 par rapport à 1998 est tout aussi probable que l'hypothèse inverse. Rien au dossier ne permet de trancher en faveur de l'une ou l'autre de ces éventualités. A l'instar de l'intimé, on relèvera tout de même que les heures supplémentaires effectuées par le recourant ont constamment diminué depuis 1996.
Dans ces conditions, il apparaît raisonnable de s'inspirer de la solution choisie par le législateur en matière de fixation du gain assuré pour le calcul de la rente - à savoir de l' art. 15 al. 1 LAA , selon lequel est déterminant pour le calcul des rentes le salaire que l'assuré a gagné durant l'année qui a précédé l'accident -, et de prendre l'année 1998 comme année de référence. Sur ce point, la solution retenue par les premiers juges peut également être confirmée. Il en va de même du montant des allocations familiales et de celui des indemnités journalières de chômage.
Le gain présumé perdu du recourant s'élève donc à 52'335 fr. pour 1999 (39'240 fr. [salaire perdu auprès de X.________] + 8'568 fr. [allocations familiales : 714 x 12] + 7'884 fr. [indemnités de chômage : 21,7 jours de travail moyens x 121 fr. 10 x 3 mois], le tout rapporté sur 343 jours [du 23 janvier 1999 au 31 décembre 1999]), de 56'829 fr. pour 2000 (40'221 fr. [salaire perdu auprès de X.________] + 8'568 fr. [allocations familiales] + 8'040 fr. [indemnités de chômage : 21,7 x 123 fr. 50 x 3 mois]), et enfin de 48'346 fr. pour 2001 (41'202 fr. [salaire perdu auprès de X.________] + 8'568 fr. [allocations familiales] + 8'277 fr. [indemnités de chômage : 21,7 x 127 fr. 15 x 3 mois], le tout rapporté sur 304 jours [du 1er janvier au 31 octobre 2001]), soit au total à 157'510 fr. pour toute la période ici en cause.
Vu ce qui précède, il y a lieu de constater une surindemnisation de 63'717 fr. 20 (203'398 fr. 85 - 139'678 fr. 65 [= 157'510 fr. - 17'831 fr. 15]).
Le recours se révèle ainsi mal fondé.
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
1. Le recours est rejeté.
2. Il n'est pas perçu de frais de justice.
3. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 15 mars 2006
Au nom du Tribunal fédéral des assurances
La Présidente de la IIe Chambre: La Greffière: