Insurer Appeal Regarding Coverage for Post-Traumatic Stress Following Alleged 1992 Robbery and Syringe Incident
Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe case involves a dispute between an insurance company and the heir of a deceased individual regarding claims for benefits related to a traumatic event. The claimant, who had reported being attacked and injured multiple times with a used syringe during a robbery in Spain in 1992, experienced severe psychological distress afterwards, including PTSD and panic attacks, leading to extensive psychiatric treatment. The insurance company initially denied liability, questioning the occurrence of the reported event. Following a series of appeals and hearings, a lower court recognized the event as an injury under law and instructed the insurance company to reassess the health consequences and potential benefits owed, which the company contested. After the claimant's death, the heir continued the legal proceedings to uphold the claim and seek compensation. The controversy primarily centers around the recognition of the event as an insurable injury and whether there is a sufficient causal link to the claimant's health issues.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 108 al. 1 lett. a LTF, Art. 66 al. 1 LTF; Insurer Appeal Regarding Coverage for Post-Traumatic Stress Following Alleged 1992 Robbery and Syringe Incident: The claimant, who had reported being attacked and injured multiple times with a used syringe during a robbery in Spain in 1992, experienced severe psychological distress afterwards, including PTSD and panic attacks, leading to extensive psychiatric treatment. The insurance company initially denied liability, questioning the occurrence of the reported event. Following a series of appeals and hearings, a lower court recognized the event as an injury under law and instructed the insurance company to reassess the health consequences and potential benefits owed, which the company contested. After the claimant's death, the heir continued the legal proceedings to uphold the claim and seek compensation. The controversy primarily centers around the recognition of the event as an insurable injury and whether there is a sufficient causal link to the claimant's health issues.
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KI-generiertThis provision is implicitly referenced as the basis for rejecting the administrative appeal against the cantonal court's decision to remit the case, as the rejection of the appeal confirms the prior decision. (Note: While the dispositive states rejection without citing the substantive legal basis for jurisdiction/admissibility, the rejection implies fitness for review under LTF provisions, though Art. 108 LTF is a common fallback when reviewing remittal decisions or standard rejection.)
The dispositive orders that no judicial costs are perceived, which is governed by this article.
Volltext
Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Corte delle assicurazioni sociali
del Tribunale federale
Causa
{T 7}
U 165/01
Sentenza del 4 marzo 2004
IIa Camera
Composizione
Giudici federali Borella, Presidente, Lustenberger e Frésard; Schäuble, cancelliere
Parti
Alba Versicherung, St. Alban-Anlage 56, 4006 Basilea, ricorrente, rappresentata dallo Studio Legale Respini Rossi & Beretta Piccoli, Via Ferruccio Pelli 7, 6900 Lugano,
contro
B._________, erede del fu K.________, deceduto il 13 agosto 2002, opponente, rappresentata dall'avv. Enrico Broggini, Via S.Materno 1, 6616 Losone,
Istanza precedente
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
(Giudizio del 23 marzo 2001)
Visto in fatto e considerando in diritto che:
K.________, nato nel 1938, per scritto 26 febbraio 1997 ha informato la Alba Versicherung, che lo assicurava contro gli infortuni, che in data 11 marzo 1992 era rimasto vittima di una rapina in Spagna, nel corso della quale gli agressori l'avrebbero ripetutamente punto con una siringa già utilizzata,
detto evento, ha aggiunto l'assicurato, sarebbe stato all'origine di una sindrome posttraumatica da stress, accompagnata da attacchi di panico e da stati fobici recidivanti, che avrebbero reso necessario un intenso trattamento psichiatrico, tanto a livello ambulatoriale quanto stazionario,
esperiti gli accertamenti del caso, l'Alba ha con decisione formale 23 gennaio 1998 negato un suo obbligo prestativo, sostenendo che i disturbi lamentati dall'assicurato non erano riconducibili all'evento dell'11 marzo 1992,
sollecitata dall'assicurato, l'Alba ha, il 24 luglio 1998, reso una decisione su opposizione con la quale ha nuovamente negato la propria responsabilità, facendo valere, questa volta, che non era stata sufficientemente dimostrata l'esistenza del preteso evento 11 marzo 1992,
l'assicurato si è aggravato al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, al quale ha chiesto, in via principale, la condanna dell'Alba a versare le prestazioni di legge per le conseguenze dell'infortunio in questione e, in via subordinata, il rinvio degli atti all'assicuratrice perché, ritenuta l'esistenza dell'evento, si esprimesse sul diritto a prestazioni,
per giudizio 23 marzo 2001, il Tribunale cantonale delle assicurazioni, riconosciuta l'esistenza di un infortunio, ha accolto il gravame nel senso che ha rinviato gli atti all'Alba perché, esperiti i necessari provvedimenti istruttori, si determinasse in merito all'eziologia dei disturbi psichici lamentati dall'insorgente e, in ultima analisi, sul diritto a prestazioni di quest'ultimo,
negando l'esistenza di un infortunio, l'assicuratrice, patrocinata dallo studio legale Respini Rossi & Beretta Piccoli, interpone ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, al quale chiede l'annullamento del giudizio cantonale,
la ricorrente postula inoltre che al gravame sia conferito effetto sospensivo,
l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali, divisione malattia e infortuni, dal 1° gennaio 2004 integrata nell'Ufficio federale della sanità pubblica, ha rinunciato a presentare osservazioni, mentre l'assicurato, rappresentato dall'avv. Broggini, ha chiesto di respingere il ricorso,
l'opponente ha pure chiesto il beneficio del gratuito patrocinio,
il 13 agosto 2002 l'assicurato è deceduto,
l'erede unica, B.________, sempre rappresentata dall'avv. Broggini, ha dichiarato di voler continuare la procedura,
la presente controversia verte in primo luogo sulla questione di sapere se a ragione la Corte cantonale abbia riconosciuto l'esistenza di un infortunio ai sensi di legge,
nei considerandi del querelato giudizio, i primi giudici hanno già correttamente ricordato le norme di diritto e i principi giurisprudenziali concernenti il tema oggetto della lite,
a questa esposizione si deve fare riferimento, non senza tuttavia soggiungere che la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000, entrata in vigore il 1° gennaio 2003, non risulta applicabile nel caso concreto dal momento che il giudice delle assicurazioni sociali non tiene conto di modifiche di legge e di fatto subentrate successivamente al momento determinante della decisione su opposizione in lite ( DTF 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b),
il Tribunale federale delle assicurazioni condivide la tesi dei primi giudici, per cui, in concreto, secondo il grado di verosimiglianza necessario l'11 marzo 1992 il defunto assicurato, durante un suo soggiorno in Spagna, sarebbe stato colpito più volte al petto con una siringa da parte di alcuni sconosciuti,
ai considerandi della pronunzia cantonale può essere prestata adesione pure nella misura in cui essa ha ritenuto che l'evento in questione presenti tutte le caratteristiche di un infortunio,
il diritto a prestazioni a dipendenza di un infortunio presuppone l'esistenza di un nesso di causalità naturale e adeguata fra l'evento infortunistico e il danno alla salute,
gli atti di causa non permettono di pronunciarsi definitivamente su questo tema,
a ragione, quindi, i giudici cantonali hanno retrocesso l'incarto all'assicuratrice infortuni affinché, dopo aver fatto allestire una perizia psichiatrica, si determini sull'esistenza di una relazione di causalità, naturale e adeguata, fra l'infortunio dell'11 marzo 1992 ed il danno alla salute, nonché, in ultima analisi, sul diritto a prestazioni,
come già s'è detto, l'assicurato è nel frattempo deceduto,
malgrado il decesso dell'interessato, non appare a priori inutile ritrasmettere la causa all'assicuratrice, essendo eventualmente possibile allestire l'ordinata perizia sulla sola base degli atti,
l'emanazione della presente sentenza, che tutela il giudizio cantonale di rinvio, rende priva di oggetto la domanda di conferimento dell'effetto sospensivo formulata nel gravame,
considerato l'esito del gravame, la domanda di gratuito patrocinio formulata dal defunto assicurato risulta anch'essa priva di oggetto,
il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:
1. Il ricorso di diritto amministrativo è respinto.
2. Non si percepiscono spese giudiziarie.
3. L'assicuratrice ricorrente verserà all'erede del defunto assicurato la somma di fr. 2500.- a titolo di indennità di parte per la procedura federale.
4. La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 4 marzo 2004
In nome del Tribunale federale delle assicurazioni
Il Presidente della IIa Camera: Il Cancelliere: