Supplementary Benefits Reimbursement Limit for Health Insurance Cost-Sharing

Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess {T 7}

P 8/06

Urteil vom 16. Oktober 2006

IV. Kammer

Besetzung

Präsident Ursprung, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Frésard; Gerichtsschreiber Fessler

Parteien

W.________, 1941, Beschwerdeführer, vertreten durch Advokatin Ursula Metzger Junco P., Bäumleingasse 2, 4001 Basel,

gegen

Ausgleichskasse Basel-Landschaft, Hauptstrasse 109, 4102 Binningen, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz

Kantonsgericht Basel-Landschaft, Liestal

(Entscheid vom 30. Dezember 2005)

Sachverhalt:

A. Mit zwei Verfügungen vom 21. Juni 2005 vergütete die Ausgleichskasse Basel-Landschaft als EL-Durchführungsstelle dem 1941 geborenen W.________, seit 1. November 2004 Bezüger von Ergänzungsleistungen zur Altersrente, Kostenbeteiligungen nach Krankenversicherungsgesetz (Franchise und Selbstbehalte [Rechnungsdaten: 23. Mai und 13. Juni 2005]) in der Höhe von Fr. 618.- und Fr. 70.-.

Mit einer weiteren Verfügung vom 9. August 2005 sprach die Ausgleichskasse W.________ die Vergütung von Selbstbehalten (Rechnungsdatum: 14. Juli 2005) von Fr. 312.- zu. Sie wies u.a. darauf hin, die angefallenen Krankheitskosten hätten um Fr. 142.50 gekürzt werden müssen, da «für das Jahr 2005 eine Kostenbeteiligung von höchstens Fr. 1000.- (Jahresfranchise von Fr. 300.- und 10 % Selbstbehalte von Fr. 700.-) vergütet werden kann». Daran hielt die Ausgleichskasse mit Einspracheentscheid vom 26. August 2005 fest.

B. Die Beschwerde des W.________ wies der Präsident der Abteilung Sozialversicherungsrecht des Kantonsgerichts Basel-Landschaft mit Entscheid vom 30. Dezember 2005 ab.

C. W.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit den Rechtsbegehren, der kantonale Gerichtsentscheid sei aufzuheben, die Ausgleichskasse sei anzuweisen, ihm Fr. 439.90, eventualiter Fr. 200.- auszubezahlen, seiner Rechtsvertreterin sei Akteneinsicht zu gewähren und es sei ihm die unentgeltliche Rechtspflege zu bewilligen.

Die Ausgleichskasse und das Bundesamt für Sozialversicherungen verzichten auf eine Vernehmlassung.

D. Der Rechtsvertreterin von W.________ ist Akteneinsicht gewährt worden.

E. W.________ hat die Stellungnahme seines Krankenversicherers vom 28. März 2006 zu der ihm verrechneten Kostenbeteiligung im Jahr 2005 einreichen lassen.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1. Streitgegenstand bildet die Vergütung der ausgewiesenen, im Jahr 2005 entstandenen Kosten für die Kostenbeteiligung nach Artikel 64 KVG gemäss Art. 3d Abs. 1 lit. f ELG . Allfällige Vergütungsansprüche nach Art. 3d Abs. 1 lit. a-e ELG , insbesondere für die Kosten einer zahnärztlichen Behandlung vom 3. Februar 2005 von Fr. 130.20, sind nicht Prozessthema.

2.

2.1 Art. 3d Abs. 1 lit. f ELG räumt Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung Anspruch ein auf die Vergütung von ausgewiesenen, im laufenden Jahr entstandenen Kosten für die Kostenbeteiligung nach Artikel 64 KVG.

2.2 Laut Art. 7 ELKV in Verbindung mit Art. 19 Abs. 2 ELV und Art. 3d Abs. 4 letzter Satz ELG wird bei einer Versicherung mit höherer Franchise nach Artikel 93 KVV eine Kostenbeteiligung von höchstens 1000 Franken pro Jahr vergütet. Dieser Betrag setzt sich zusammen aus der gesetzlich minimalen Franchise von 300 Franken und dem jährlichen Höchstbetrag des Selbstbehaltes von 700 Franken ( Art. 64 Abs. 2 und 3 KVG sowie Art. 103 Abs. 1 und 2 KVV ).

Nach dem klaren Willen des Verordnungsgebers begrenzt Art. 7 ELKV unabhängig von der im Einzelfall gewählten Franchise die Vergütung der Kosten für die «Kostenbeteiligung nach Artikel 64 KVG» ( Art. 3d Abs. 1 lit. f ELG ) durch die Ergänzungsleistung auf höchstens 1000 Franken (vgl. AHI 1996 S. 66 und 2003 S. 403 sowie Erwin Carigiet/Uwe Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, Supplement, Zürich 2000, S. 125).

3. Es steht fest, dass der Beschwerdeführer gestützt auf Art. 93 Abs. 1 KVV (in der seit 1. Januar 2005 geltenden Fassung) für 2005 eine höhere Franchise von 500 Franken gewählt hatte und demzufolge die Kostenbeteiligung nach Krankenversicherungsgesetz und -verordnung für dieses Kalenderjahr maximal 1200 Franken betrug. Die Kosten für die «Kostenbeteiligung nach Artikel 64 KVG» für 2005 machten unbestrittenermassen 1200 Franken aus. Nach Art. 7 ELKV , dessen Gesetzmässigkeit in Anbetracht der klaren Delegationsnormen des Art. 3d Abs. 4 letzter Satz ELG und Art. 19 Abs. 2 ELV zu Recht ausser Frage steht (vgl. auch BGE 127 V 244 Erw. 4c in fine [bei einer damals noch minimalen Franchise von 230 Franken und einer maximalen Kostenbeteiligung von 600 Franken]), sind jedoch lediglich 1000 Franken durch die Ergänzungsleistung zu vergüten.

4. Der Anspruch auf Vergütung von 1200 Franken wird im Wesentlichen damit begründet, der Beschwerdeführer sei über die Tatsache, bei einer höheren Jahresfranchise zusätzliche Kosten tragen zu müssen, nicht informiert worden. Dieses Vorbringen ist nicht stichhaltig. Bei Ziffer 17 des einschlägigen Merkblattes des Bundesamtes für Sozialversicherungen, auf welches schon in der Einsprache Bezug genommen wurde, steht ausdrücklich: «Beteiligung an den Kosten der Krankenkasse (Selbstbehalt und Franchise) bis zum Betrag von jährlich 1000 Franken)». In der fehlenden Aufschlüsselung dieses Betrages in 300 Franken (Franchise) und 700 Franken (Selbstbehalt) kann im Übrigen keine Verletzung der Aufklärungs- und Beratungspflicht der Ausgleichskasse nach Art. 27 ATSG erblickt werden. Zumindest die Höhe der Minimalfranchise von 300 Franken nach Art. 103 Abs. 1 KVV hat als bekannt zu gelten. Aus einer allfälligen diesbezüglichen Rechtsunkenntnis kann der Beschwerdeführer nichts zu seinen Gunsten ableiten ( BGE 124 V 220 Erw. 2b/aa mit Hinweisen). Abgesehen davon führt eine höhere Franchise zu tieferen Prämien, was sich dann zu Gunsten der EL-Bezüger auswirkt, wenn die kantonale Durchschnittsprämie für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (inkl. Unfalldeckung) höher ist und zu entsprechend höheren anerkannten Ausgaben führt ( Art. 3b Abs. 3 lit. d ELG ; Carigiet/Koch a.a.O.). Vorliegend verhält es sich so, indem die Prämien des Beschwerdeführers 72 Franken weniger betrugen als die bei der EL-Berechnung in Anschlag gebrachte kantonale Durchschnittsprämie für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (inkl. Unfalldeckung) für 2005.

Der angefochtene Entscheid ist somit rechtens.

5. Dem Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung kann entsprochen werden, da die Voraussetzungen gemäss Gesetz ( Art. 152 OG ) und Rechtsprechung ( BGE 125 V 202 Erw. 4a) hiefür erfüllt sind. Der Beschwerdeführer wird indessen ausdrücklich darauf hingewiesen, dass er gemäss Art. 152 Abs. 3 OG der Gerichtskasse Ersatz zu leisten hat, wenn er dazu später im Stande ist.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3. Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege wird Advokatin Ursula Metzger Junco P., Basel, für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht aus der Gerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 2000.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) ausgerichtet.

4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, und dem Bundesamt für Sozialversicherungen zugestellt.

Luzern, 16. Oktober 2006

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: