Claimant Denied Reimbursement for Out-of-Canton Hospital Costs Not Covered by Primary Insurance
Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe case involves an individual seeking reimbursement from a cantonal office for health-related costs incurred during a hospital stay in another canton. The office rejected the request, arguing that the treatment could have been provided within the individual's home canton and citing a prior evaluation from the cantonal doctor that deemed the out-of-canton treatment medically unnecessary. The regional appeals commission partially upheld the complaint, instructing the office to determine certain out-of-pocket expenses related to the hospital charges. The individual then pursued further administrative appeals for full reimbursement of the incurred medical costs, leading to a judicial review of the preceding decisions and the legal frameworks concerning health insurance reimbursements.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 3d Abs. 1 ELG, Art. 6 ELKV, Art. 19 ELV, Art. 64 KVG, Art. 41 KVG, Art. 41 Abs. 3 KVG; Claimant Denied Reimbursement for Out-of-Canton Hospital Costs Not Covered by Primary Insurance: The office rejected the request, arguing that the treatment could have been provided within the individual's home canton and citing a prior evaluation from the cantonal doctor that deemed the out-of-canton treatment medically unnecessary. The regional appeals commission partially upheld the complaint, instructing the office to determine certain out-of-pocket expenses related to the hospital charges. The individual then pursued further administrative appeals for full reimbursement of the incurred medical costs, leading to a judicial review of the preceding decisions and the legal frameworks concerning health insurance reimbursements.
Schlagwörter
KI-generiertZitierte Gesetzesbestimmungen
KI-generiertZitierte Rechtsprechung
KI-generiertVerwandte Entscheide
KI-generiertZentrale Rechtsfragen, extrahiert von Legislator
KI-generiertCited in the reasoning regarding the scope of costs covered by supplementary benefits (franchise and deductible).
Cited in the reasoning regarding the scope of costs covered by supplementary benefits in relation to mandatory health insurance.
Cited in the reasoning regarding cost sharing by the canton of residence for medically justified out-of-canton hospital treatment.
Cited in the reasoning regarding the scope of costs covered by supplementary benefits in relation to mandatory health insurance.
Cited in the reasoning regarding the scope of costs covered by supplementary benefits (franchise and deductible).
Volltext
[AZA 7]
P 72/01 Vr
II. Kammer
Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter
Ursprung; Gerichtsschreiber Fessler
Urteil vom 23. Januar 2002
in Sachen
K.________, 1956, Beschwerdeführer, vertreten durch B.________,
gegen
Amt für AHV und IV des Kantons Thurgau, Ausgleichskasse, EL-Stelle, St. Gallerstrasse 13, 8501 Frauenfeld, Beschwerdegegner,
und
AHV/IV-Rekurskommission des Kantons Thurgau, Weinfelden
A.- Mit Verfügung vom 30. April 2001 betreffend die Rückvergütung von Krankheitskosten für das Jahr 2000 lehnte die EL-Stelle des Amtes für AHV und IV des Kantons Thurgau das Gesuch von K.________, Bezüger von Ergänzungsleistungen zur Rente der Invalidenversicherung, um Übernahme der ungedeckten Kosten für Behandlung und Aufenthalt vom 2. bis
8. Juli 2000 im Spital X.________ in der Höhe von Fr. 18'424. 65 (Fr. 21'745. 65 [Rechnungsbetrag] - Fr. 3321.- [vom Krankenversicherer bezahlter Betrag]) ab. Als Grund führte die Verwaltung an, die Behandlung wäre auch im Kanton Thurgau möglich gewesen. Mit Schreiben vom 25. August 2000 hatte der Kantonsarzt eine Kostenbeteiligung des Wohnkantons Thurgau von K.________ im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mangels eines medizinischen Grundes für die ausserkantonale Spitalbehandlung abgelehnt.
B.- Die von K.________ hiegegen erhobene Beschwerde hiess die AHV/IV-Rekurskommission des Kantons Thurgau mit Entscheid vom 25. September 2001 in dem Sinne teilweise gut, dass sie die Verfügung vom 30. April 2001 betreffend die Rechnung des Spitals X.________ aufhob und die Sache an die EL-Stelle zurückwies, damit sie die darin enthaltenen "Selbstbehalte gemäss Abrechnung der Krankenkasse über Spitalaufenthalts- und Spitalbehandlungskosten im Wohnkanton" ermittle und hernach neu verfüge.
C.- K.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, die EL-Stelle sei zu verpflichten, den Betrag von Fr. 18'424. 65 zu vergüten.
Das Amt für AHV und IV des Kantons Thurgau beantragt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Die Vorinstanz hat die Ablehnung der EL-Stelle, die vom Krankenversicherer nicht übernommenen Kosten für Behandlung und Aufenthalt im Spital X.________ vom 2. bis
8. Juli 2000 in der Höhe von Fr. 18'424. 65 zu vergüten, im Grundsatze bestätigt, weil das ELG, von hier nicht in Betracht fallenden Ausnahmen abgesehen, nicht die Übernahme von Krankheitskosten vorsehe, für welche im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine Deckung bestehe. Mithin fehle für die Vergütung der Kosten der ausserkantonalen Hospitalisation schlechthin eine gesetzliche Grundlage.
2.- Art. 3d Abs. 1 ELG zählt abschliessend die vergütungsfähigen Krankheits- und Behinderungskosten auf (Urteil S. vom 6. Dezember 2001 [P 36/01]). Danach besteht, abgesehen von Franchise und Selbstbehalt (lit. f sowie Art. 6 ELKV in Verbindung mit Art. 19 ELV und Art. 64 KVG ) kein Anspruch auf Übernahme von Kosten für ärztliche Behandlung und Arzneimittel durch die Ergänzungsleistung (vgl. BGE 127 V 242 ). Mit dieser Regelung soll verglichen mit dem früheren Recht (vor Inkrafttreten der 3. EL-Revision am 1. Januar 1998) eine bessere Abstimmung zwischen den Leistungsbereichen EL/KV erreicht werden (vgl. BGE 123 V 257 Erw. 2c am Ende). EL-Bezügern sollen bei Beanspruchung von Leistungen, wenn und soweit sie zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 24 ff. und Art. 41 KVG gehen, keine Kosten erwachsen (Botschaft vom 20. November 1996 über die 3. EL-Revision [BBl 1997 I 1197 ff.], 1214 sowie AHI 1998 S. 74 und 1996 S. 66). Dies gilt auch im Anwendungsbereich des Art. 41 Abs. 3 KVG , welcher bei medizinisch begründeter Behandlung in einem ausserkantonalen öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spital eine im Bundessozialversicherungsrecht begründete Kostenbeteiligung des Wohnkantons der versicherten Person vorsieht (vgl. BGE 123 V 297 Erw. 3b/bb und 315 Erw. 3a; vgl. auch zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil H. vom 10. Dezember 2001 [K 81/98]).
3.- Im Lichte der vorstehenden Ausführungen ist der angefochtene Entscheid nicht zu beanstanden. Dabei kann offen bleiben, ob in Bezug auf die stationäre Behandlung im August 2000 im Spital X.________ ein Notfall gemäss Art. 41 Abs. 3 KVG gegeben war (vgl. dazu BGE 126 V 486 Erw. 4), wie in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde sinngemäss geltend gemacht wird. Selbst wenn dies zu bejahen wäre, ergäbe sich daraus nichts zu Gunsten des Beschwerdeführers. Denn Anspruch auf Vergütung von Krankheitskosten durch die Ergänzungsleistung besteht grundsätzlich nur, soweit sie nicht von anderen Versicherungen, insbesondere der Kranken- oder Unfallversicherung, zu übernehmen sind (vgl. Art. 3 ELKV sowie AHI 1998 S. 73).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Dieses Urteil wird den Parteien, der AHV/IV-Rekurskommission des Kantons Thurgau und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 23. Januar 2002
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer:
Der Gerichtsschreiber: