Recipient of Supplementary Benefits v. EL Office (Dental Cost Reimbursement)
Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe case involves an individual receiving supplementary benefits for an invalidity pension who sought reimbursement for dental treatment costs incurred between December 2004 and February 2005, totaling CHF 2,580.80. Initially, the relevant authority denied full reimbursement, approving only CHF 1,417.50, citing issues of simplicity and economy regarding the dental procedures performed. Following the denial, the individual appealed the decision, claiming a right to cover the entire amount. The appeal was rejected by the cantonal commission, prompting the individual to escalate the matter to the federal tribunal, which ultimately considered the legitimacy of the claims related to the treatment and costs, emphasizing the necessity for further clarifications regarding the dental procedures performed.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 3d Abs. 1 lit. a ELG, Art. 8 Abs. 1 erster, Art. 19 ELV, Art. 3d Abs. 4 ELG, Art. 159 OG, Art. 135 OG; Recipient of Supplementary Benefits v. EL Office (Dental Cost Reimbursement): Initially, the relevant authority denied full reimbursement, approving only CHF 1,417.50, citing issues of simplicity and economy regarding the dental procedures performed. Following the denial, the individual appealed the decision, claiming a right to cover the entire amount. The appeal was rejected by the cantonal commission, prompting the individual to escalate the matter to the federal tribunal, which ultimately considered the legitimacy of the claims related to the treatment and costs, emphasizing the necessity for further clarifications regarding the dental procedures performed.
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KI-generiertWhile the decision was rendered under the old procedural law (OG), this standard cost/legal aid provision is mentioned if the later law (LTF) had been applicable, but the specific order 2 and 3 do not cite LTF articles for costs. The Tribunal denies costs/indemnity based on OG provisions invoked in Erw. 5.
Cited in conjunction with other provisions as the basis for the right to reimbursement pertaining to supplementary benefits.
Volltext
Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
P 44/05
Urteil vom 21. Dezember 2005
IV. Kammer
Besetzung
Präsident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiber Fessler
Parteien
T.________, 1949, Beschwerdeführer,
gegen
Amt für AHV und IV des Kantons Thurgau, Ausgleichskasse, EL-Stelle, St. Gallerstrasse 13,
8501 Frauenfeld, Beschwerdegegner
Vorinstanz
AHV/IV-Rekurskommission des Kantons Thurgau, Weinfelden
(Entscheid vom 26. August 2005)
Sachverhalt:
A. T.________, Bezüger von Ergänzungsleistungen (EL) zur Invalidenrente, stand vom 13. Dezember 2004 bis 11. Februar 2005 in zahnärztlicher Behandlung. Gemäss Rechnung vom 15. Februar 2005 beliefen sich die Kosten auf insgesamt Fr. 2580.80. Mit Verfügung vom 4. März 2005 lehnte das Amt für AHV und IV des Kantons Thurgau als EL-Durchführungsstelle eine Kostenübernahme wegen fehlender Einfachheit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung ab. Nach Einholung der Stellungnahme ihres Vertrauenszahnarztes vom 23. März und 11. April 2005 bejahte die Amtsstelle mit Einspracheentscheid vom 19. April 2005 den Anspruch auf Zahnbehandlungskosten als Krankheitskosten in der Höhe von Fr. 1417.50.
B. Die Beschwerde des T.________ wies die AHV/IV-Rekurskommission des Kantons Thurgau mit Entscheid vom 26. August 2005 ab.
C. T.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag auf «volle Bezahlung der Zahnarztkosten von Fr. 2580.80».
Kantonale Rekurskommission und Amt für AHV und IV schliessen jeweils auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Bezüger einer jährlichen Ergänzungsleistung haben Anspruch auf Vergütung der Kosten für einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Zahnbehandlungen ( Art. 3d Abs. 1 lit. a ELG und Art. 8 Abs. 1 erster Satz ELKV in Verbindung mit Art. 19 ELV und Art. 3d Abs. 4 ELG ).
2. Die von der EL-Stelle zugesprochene, vorinstanzlich bestätigte Vergütung der Kosten der im Zeitraum Dezember 2004 bis Februar 2005 durchgeführten Zahnbehandlung von insgesamt Fr. 2580.80 im Umfang von Fr. 1417.50 beruht auf der Beurteilung des Vertrauenszahnarztes der Verwaltung vom 11. April 2005. Danach erfüllte die beim Beschwerdeführer eingesetzte festsitzende VMK-Krone das Kriterium der Einfachheit nicht. Eine einfache Behandlung hätte aus einem Kunststoff-Stiftaufbau bestanden. «Diese Behandlung wurde (...) als Vorbereitung für die VMK-Krone durchgeführt und hätte Fr. 1417.50 gekostet».
3. Der Beschwerdeführer bringt vor, die EL-Stelle bezahle eine kunststoffummantelte Krone, aber nicht eine Keramikkrone. Dies bedeute einen Preisunterschied von rund 80 Franken. Gemäss Rechnung des Zahntechnik-Instituts vom 7. Februar 2005 koste die Verblendung aus Keramik Fr. 177.60. Eine Kunststoffverblendung käme auf rund die Hälfte zu stehen. Die Kosten der Herstellung des Zahnes seien in beiden Fällen gleich hoch. Es bestehe somit Anspruch auf Vergütung der Zahnarztkosten in der Höhe von Fr. 2500.80 (Fr. 2580.80 - Fr. 80.-).
4. Der Unterschied zwischen dem vom Vertrauenszahnarzt als einfach und wirtschaftlich bezeichneten Kunststoff-Stiftaufbau und der tatsächlich erfolgten Behandlung (Einsetzung einer festsitzenden VMK-Krone) liegt entgegen der offenbaren Auffassung des Beschwerdeführers nicht in der Verschiedenartigkeit des Materials, aus dem die Krone besteht (Kunststoff resp. Keramik). Vielmehr hätte aus vertrauensärztlicher Sicht ein Kunststoff-Stiftaufbau ohne Überkronung genügt. Fragen kann sich einzig, ob diese einfachere Behandlung im konkreten Fall des Beschwerdeführers effektiv höchstens die zugesprochenen Fr. 1417.50 gekostet hätte. Nach Abzug der im Zusammenhang mit der Herstellung und Einsetzung der VMK-Krone stehenden Kosten von Fr. 1095.90, davon Fr. 516.20 «Labor», sowie der Kosten für eine versäumte Sitzung von Fr. 111.60 laut Rechnung vom 15. Februar 2005 verbleiben Fr. 1373.30. Dieser Betrag liegt zwar unter den vom Vertrauenszahnarzt in seiner Stellungnahme vom 11. April 2005 auf Fr. 1417.50 bezifferten Kosten für einen Kunststoff-Stiftaufbau. Das genügt indessen entgegen der Vorinstanz nicht, um sagen zu können, eine solche Behandlung hätte effektiv nicht mehr gekostet. Insbesondere kann aufgrund der Akten nicht in zuverlässiger Weise beurteilt werden, ob tatsächlich ein (vollständiger) Kunststoff-Stiftaufbau als Vorbereitung für die VMK-Krone durchgeführt worden war, wie der Vertrauenszahnarzt festhielt. Der Beschwerdeführer bestreitet dies. Hiezu hätten zumindest beim behandelnden Zahnarzt entsprechende Auskünfte eingeholt werden müssen. Dies wird die EL-Stelle nachzuholen haben. Ebenfalls wird der behandelnde Zahnarzt dazu zu befragen sein, ob bei einem Kunststoff-Stiftaufbau das Tragen einer so genannten «Knirsch-Schiene», wenn und soweit zumutbar, erforderlich ist und genügenden Schutz vor einer Schädigung infolge unkontrollierten (nächtlichen) Knirschens bietet und ob bei Versorgung mit einer festsitzenden Keramik-Krone hiefür kein Bedarf besteht. Allenfalls stellt sich die Frage der Vergütung der Kosten für eine «Knirsch-Schiene» im Rahmen der EL.
Im Sinne des Vorstehenden ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde begründet.
5. Der Beschwerdeführer beantragt eine Umtriebsentschädigung. Diesem Begehren ist nicht zu stattzugeben, da die Voraussetzungen hiefür nicht gegeben sind ( Art. 159 OG in Verbindung mit Art. 135 OG ; vgl. BGE 129 V 116 Erw. 4.1, 127 V 207 Erw. 4b).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid der AHV/IV-Rekurskommission des Kantons Thurgau vom 26. August 2005 und der Einspracheentscheid vom 19. April 2005 aufgehoben werden und die Sache an das Amt für AHV und IV des Kantons Thurgau zurückgewiesen wird, damit es nach Abklärungen im Sinne der Erwägungen über die Vergütung der Kosten für die Zahnbehandlung im Zeitraum Dezember 2004 bis Februar 2005 durch die Ergänzungsleistung neu verfüge.
2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
4. Dieses Urteil wird den Parteien, der AHV/IV-Rekurskommission des Kantons Thurgau, der Ausgleichskasse des Kantons Thurgau und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 21. Dezember 2005
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: