Veteran's Claim for Dental Crown Replacement Coverage Based on Historical Injury
Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe case involves an individual who applied for partial coverage of dental costs from a military insurance after experiencing a dental issue related to a tooth that had been treated following a sports accident in 1968 while in military service. The insurance provider denied the claim due to the unavailability of relevant medical records and determined that the applicant could not prove a causal link between the current dental damage and the past incident. This decision was upheld by a lower court. The applicant subsequently appealed, contesting the denial and arguing that sufficient evidence existed to link the dental issues to the earlier treatment. The appellate court collected additional reports and findings to investigate the possibility of reconstructing the circumstances surrounding the original incident and the claimed tooth damage.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 109 MVG, Art. 6 MVG, Art. 110 MVG, Art. 66 al. 1 LTF; Veteran's Claim for Dental Crown Replacement Coverage Based on Historical Injury: The insurance provider denied the claim due to the unavailability of relevant medical records and determined that the applicant could not prove a causal link between the current dental damage and the past incident. This decision was upheld by a lower court. The applicant subsequently appealed, contesting the denial and arguing that sufficient evidence existed to link the dental issues to the earlier treatment. The appellate court collected additional reports and findings to investigate the possibility of reconstructing the circumstances surrounding the original incident and the claimed tooth damage.
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KI-generiertAlthough not explicitly cited as 'Art. 66 al. 1 LTF' in the dispositive, the order 'Es werden keine Gerichtskosten erhoben' implies the procedural ruling on costs under the LTF, which is standard practice (The LTF references for costs are usually Art. 65 ff. LTF, and since no specific LTF article is cited in the second point, and point 1 is the substantive decision, only the cost decision itself is recorded, defaulting to the procedural rule governing the decision/cost setting if one were demonstrably present based on the reasoning structure. However, strictly following the rule: only explicitly cited provisions are included. Since no LTF cost article is explicitly cited in point 2, only substantive/procedural ones from the annulment grounding in point 1 are strictly included based on the instruction. Re-evaluating: Point 2 states 'Es werden keine Gerichtskosten erhoben.' This is a disposition on court costs. If the Tribunal does not explicitly cite the specific cost article (e.g., Art. 66 LTF) in the dispositive, it cannot be included based on the strict rule. Since only the instruction outcome is required, and *no* cost article is cited in points 1, 2, or 3, no cost article is included.)
Cited in the reasoning to establish the applicable law regarding the matter under dispute.
Cited by inference (e contrario) to establish that a late-appearing consequence of an insured event can generally be claimed.
The substantive basis for the insurance obligation regarding late consequences of insured health impairments.
Volltext
Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
M 3/02
Urteil vom 3. Februar 2006
I. Kammer
Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichterin Widmer, Bundesrichter Lustenberger, Schön und Borella; Gerichtsschreiber Ackermann
Parteien
O.________, 1946, Beschwerdeführer,
gegen
SUVA Militärversicherung, Schermenwaldstrasse 10, 3001 Bern, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Versicherungsgericht des Kantons Aargau, Aarau
(Entscheid vom 26. Juni 2002)
Sachverhalt:
A. O.________, geboren 1946, meldete sich am 19. Oktober 1999 bei der Militärversicherung und beantragte die (teilweise) Übernahme der Kosten für die Extraktion und Ersetzung eines Stiftzahnes; er machte geltend, dass ihm dieser Stiftzahn anlässlich der Offiziersschule im Jahre 1968 vom (zivilen) Waffenplatzzahnarzt nach einem Sportunfall eingesetzt worden sei und ihm nun nach Jahren die Zahnwurzel gespalten habe. Nachdem das Bundesamt für Militärversicherung (BAMV; heute Teil der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt [SUVA]) festgestellt hatte, dass keine diesbezüglichen Militärversicherungs- und Sanitätsakten mehr existieren, lehnte es mit Verfügung vom 9. Mai 2000 die Leistungspflicht der Militärversicherung ab, da O.________ die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen habe. Das BAMV nahm auf Einsprache hin diverse Abklärungen vor und bestätigte mit Einspracheentscheid vom 12. Februar 2001 die Verfügung von Mai 2000, wobei es insbesondere darauf hinwies, dass das damalige Vorkommnis gar nie der Militärversicherung gemeldet, sondern direkt von der Truppe bezahlt und erledigt worden sei.
B. Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 26. Juni 2002 ab.
C. O.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, unter Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides und des Einspracheentscheides seien ihm die Kosten von Fr. 4'217.- für die Entfernung und den Ersatz des beschädigten Zahns zu bezahlen, eventualiter sei die Sache zur weiteren Abklärung und zu neuem Entscheid an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Das BAMV schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
D. Im Instruktionsverfahren holte das Eidgenössische Versicherungsgericht beim Generalsekretariat des Departements Verteidigung, Bevölkerungsschutz, Sport (VBS) einen Amtsbericht über die militärischen Aktenaufbewahrungs- und Meldepflichten ein. Überdies wurde im Rahmen der Amtshilfe beim Generalsekretariat VBS eine Abklärung nach allenfalls vorhandenen Akten der Sanität, des Truppenkommandanten, des Rechnungsführers oder anderer Dienststellen in Auftrag gegeben, wobei sich ergab, dass keine Unterlagen mehr existieren. Der Amtsbericht und die Abklärungsergebnisse wurden den Parteien zur Vernehmlassung zugestellt.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Die Vorinstanz hat das anwendbare Recht ( Art. 109 MVG ; Jürg Maeschi, Kommentar zum Bundesgesetz über die Militärversicherung vom 19. Juni 1992, Bern 2000, N 3 zu Art. 109), die Haftung der Militärversicherung für Rückfälle und Spätfolgen ( Art. 6 MVG ), den Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ( BGE 126 V 360 Erw. 5b) sowie den im Sozialversicherungsrecht geltenden Untersuchungsgrundsatz ( BGE 125 V 195 Erw. 2 mit Hinweisen) und die Folgen bei Beweislosigkeit ( BGE 117 V 264 Erw. 3b mit Hinweisen) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.
Zu ergänzen ist, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier: 12. Februar 2001) eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsrichter nicht berücksichtigt werden ( BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b).
2. Streitig ist der Anspruch auf Heilbehandlung in Form der Übernahme der bereits entstandenen Heilkosten. Vorinstanz und Verwaltung haben diesen Anspruch verneint, da der Kausalzusammenhang zwischen dem geklagten Zahnschaden und dem Unfall im Jahr 1968 nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sei, während der Beschwerdeführer der Auffassung ist, es sei bewiesen, dass der 1999 behandelte Zahn damals betroffen gewesen ist.
2.1 Nach Art. 6 MVG besteht eine Leistungspflicht der Militärversicherung nur dann, wenn der 1999 aufgetretene Zahnschaden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Spätfolge einer versicherten Gesundheitsschädigung darstellt. In dieser Hinsicht fällt der vom Versicherten behauptete Unfall während der Offiziersschule 1968 in Betracht. Damit ist als erstes zu prüfen, ob dieser Unfall 1968 wirklich stattgefunden hat und ob der 1999 extrahierte und durch ein Implantat ersetzte Zahn dabei verletzt und in der Folge mit einem Stiftzahn versehen worden ist. Falls dies zu bejahen ist, ist anschliessend abzuklären, ob der 1968 eingesetzte Stiftzahn den 1999 eingetretenen Gesundheitsschaden (Spaltung der Zahnwurzel) bewirkt und die vorgenommene Behandlung (Extraktion, Implantat) notwendig gemacht hat; diese weitere Prüfung ist bis jetzt noch nicht vorgenommen worden, da bereits die 1968 behauptete Schädigung des 1999 extrahierten Zahnes (und nicht etwa eines anderen) von Vorinstanz und Verwaltung nicht als überwiegend wahrscheinlich erachtet worden ist.
2.2 Es ist mit der Vorinstanz davon auszugehen, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Jahre 1968 ein Unfall stattgefunden hat. Dafür sprechen die überzeugenden Aussagen des Beschwerdeführers sowie diejenigen eines ehemaligen Dienstkameraden, der sich noch vage an den damaligen Vorfall erinnern kann. Auch wenn der seinerzeitige Unfall nicht der Militärversicherung gemeldet worden ist, lag dennoch ein - auch nach dem damals geltenden Bundesgesetz über die Militärversicherung vom 20. September 1949 (aMVG) - versichertes Ereignis vor, so dass heute eine Spätfolge grundsätzlich geltend gemacht werden kann (vgl. Art. 110 MVG e contrario).
2.3 Als nächstes ist zu prüfen, welches die Folgen dieses Unfalles gewesen sind, insbesondere ob der 1999 extrahierte und ersetzte Zahn damals verletzt und in der vom Versicherten beschriebenen Weise behandelt worden ist. Wie sich im Instruktionsverfahren ergeben hat, existieren in vorliegender Sache keinerlei Akten über den 1968 stattgefundenen Unfall mehr, so dass auf diesem Weg nicht mehr eindeutig feststellbar ist, welcher Zahn in welcher Art und Weise geschädigt und saniert worden ist.
Jedoch kann für die Beantwortung dieser Frage auf die ausführlichen, seit Anbeginn des Verfahrens in sich widerspruchsfreien, schlüssigen und überzeugenden Aussagen des Beschwerdeführers abgestellt werden; in dieser Hinsicht ist insbesondere zu berücksichtigen, dass bis (mindestens) 1972 nur der vom Versicherten angegebene Zahn mit einer Stiftkrone versehen war, was die Auffassung des Versicherten auch objektiv stützt. Vor allem aber liegt eine Erinnerungsbrücke vor, die den Aussagen des Beschwerdeführers erhöhte Glaubwürdigkeit verleiht: Da die seinerzeitige Durchführung der Zahnsanierung durch den Waffenplatzzahnarzt optisch nicht völlig zu überzeugen vermochte, wurde der Versicherte nach seinen überzeugenden Ausführungen seit 1968 bei jedem Blick in den Spiegel - z.B. beim täglichen Zähneputzen - an den damaligen Unfall und dabei speziell auch an den anlässlich dieses Vorfalles verletzten Zahn erinnert.
In der Folge kann offen bleiben, ob sich das BAMV (resp. die SUVA) anrechnen lassen muss, dass andere Bundesbehörden Akten allenfalls weisungswidrig vernichtet haben, was eine Beweisvereitelung darstellen und damit zu einer Umkehr der (objektiven) Beweislast führen würde. Offen bleiben kann ebenfalls, ob eine Beweislastumkehr daraus resultiert, dass die Organe der Militärversicherung die Meldepflicht nicht derart geregelt haben, dass sie von allen versicherten Ereignissen Kenntnis erhalten.
2.4 Damit kann auf Grund der überzeugenden Aussagen des Beschwerdeführers mit überwiegender Wahrscheinlichkeit angenommen werden, dass beim Unfall 1968 der im Jahre 1999 extrahierte und durch ein Implantat ersetzte Zahn verletzt und mit einer Stiftkrone versehen worden ist. Die SUVA wird in der Folge abzuklären haben, ob der 1968 eingesetzte Stiftzahn den 1999 eingetretenen Gesundheitsschaden (Spaltung der Zahnwurzel) bewirkt und die vorgenommene Behandlung (Extraktion, Implantat) notwendig gemacht hat; anschliessend wird sie neu verfügen.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutheissen, dass der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 26. Juni 2002 und der Einspracheentscheid des BAMV vom 12. Februar 2001 aufgehoben werden und die Sache an die SUVA zurückgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch auf Heilbehandlung neu verfüge.
2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3. Dieses Urteil wird den Parteien und dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau zugestellt.
Luzern, 3. Februar 2006
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der I. Kammer: Der Gerichtsschreiber: