Mandatory Health Insurance Reimbursement for Private Clinic Oral Surgery Limited to Public Tariff
Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertIn this case, a woman underwent oral surgery at a private clinic and paid a substantial advance fee. Her health insurance provider agreed to reimburse certain costs based on a specific tariff associated with a public hospital, resulting in a significantly lower payment than what she had anticipated. Following her dissatisfaction with the reimbursement amount, she contested the decision at the regional social insurance court, which upheld the insurance provider's position. Subsequently, she appealed to the federal court, seeking a re-evaluation of her case. The insurance argued against her appeal, maintaining its previous reimbursement stance based on established practices and the absence of a higher agreed tariff for the treatment she received.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 41 Abs. 1 erster, Art. 41 Abs. 2 lit. b KVG, Art. 27 Abs. 1 ATSG, Art. 66 al. 1 LTF, Art. 93 LTF, Art. 41 Abs. 1 erster Satz KVG; Mandatory Health Insurance Reimbursement for Private Clinic Oral Surgery Limited to Public Tariff: Her health insurance provider agreed to reimburse certain costs based on a specific tariff associated with a public hospital, resulting in a significantly lower payment than what she had anticipated. Following her dissatisfaction with the reimbursement amount, she contested the decision at the regional social insurance court, which upheld the insurance provider's position. Subsequently, she appealed to the federal court, seeking a re-evaluation of her case. The insurance argued against her appeal, maintaining its previous reimbursement stance based on established practices and the absence of a higher agreed tariff for the treatment she received.
Schlagwörter
KI-generiertZitierte Gesetzesbestimmungen
KI-generiertZitierte Rechtsprechung
KI-generiertVerwandte Entscheide
KI-generiertZentrale Rechtsfragen, extrahiert von Legislator
KI-generiertCited implicitly as no court fees are charged ('Es werden keine Gerichtskosten erhoben'). This provision governs the imposition of court costs.
Although LTF is not explicitly cited, the context of point 1 refers to the inadmissibility of the appeal regarding the Tehra Bite device, which corresponds to procedural rules for inadmissibility (Art. 93/108 LTF generally apply for preliminary rulings on appeal scope, though not explicitly named in the operative part for the main ruling).
Cited in the reasoning concerning the insurer's duty to inform about the extent of cost coverage.
Cited in the reasoning in relation to medical necessity that would justify higher cost coverage in a private clinic.
Cited in the reasoning to discuss the principle of free choice of providers and its limitations regarding cost coverage.
Cited in the reasoning when discussing the absence of an agreed or officially set tariff, although this is not a direct operative part, its framework is the basis for the subsequent cost calculation method.
Volltext
Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
K 99/05
Urteil vom 16. November 2005
II. Kammer
Besetzung
Präsident Borella, Bundesrichter Schön und Frésard; Gerichtsschreiber Fessler
Parteien
G.________, 1976, Beschwerdeführerin,
gegen
Krankenkasse Progrès, Rue Daniel-Jean Richard 19, 2400 Le Locle, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur
(Entscheid vom 30. Mai 2005)
Sachverhalt:
A. Die 1976 geborene G.________ unterzog sich am 7. Oktober 2003 in der Privatklinik X.________ einem oralchirurgischen Eingriff (Resektion beider processus musculares und Einbau einer Nachtspreizschiene). Vor dem Eintritt hatte sie der Klinik eine Vorschusszahlung von Fr. 12'327.55 geleistet.
Die Privatklinik X.________ figurierte auf der Zürcher Spitalliste 2001 als Institution mit Zulassung zur Versorgung von Patientinnen und Patienten in der Halbprivat- und Privatabteilung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Liste B).
Die Progrès Versicherungen AG (nachfolgend: Progrès), bei welcher G.________ obligatorisch krankenpflegeversichert war, erklärte sich bereit, von den Kosten für die Behandlung und den Aufenthalt in der Privatklinik X.________ Fr. 182.50 pro Tag und Fr. 1258.- pro Fall entsprechend der PLT Taxe Kieferchirurgie Universitätsspital Zürich (USZ) zu übernehmen. Am 17. Dezember 2003 verfügte sie in diesem Sinne. Mit Einspracheentscheid vom 6. Mai 2004 bestätigte die Progrès den Umfang der Vergütungspflicht.
B. Die Beschwerde der G.________ wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 30. Mai 2005 ab.
C. G.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, der Entscheid vom 30. Mai 2005 sei aufzuheben und die Sache sei an das kantonale Sozialversicherungsgericht «zur neuen und vollständigen Beurteilung» zurückzuweisen.
Die Progrès beantragt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Soweit in der Begründung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde die Vergütung des Tehra Bite Spreizgerätes durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung beantragt wird, kann darauf mangels eines Anfechtungsgegenstandes nicht eingetreten werden ( BGE 125 V 414 Erw. 1b und SVR 2005 AHV Nr. 9 S. 31 Erw. 1 [H 53/04]).
2. Es steht ausser Frage, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf einen Beitrag aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an die Kosten für die stationäre Behandlung und den zweitägigen Aufenthalt in der Privatklinik X.________ im Oktober 2003 hat. Die Klinik war in der kantonalen Spitalliste 2001 als Institution mit Zulassung zur Versorgung von Patientinnen und Patienten in der Halbprivat- und Privatabteilung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Liste B) aufgeführt (vgl. BGE 127 V 405 Erw. 2b/cc sowie RKUV 2004 Nr. KV 281 S. 211 Erw. 4.1 [K 34/02] und RKUV 1999 Nr. KV 72 S. 218 ff.).
Da kein vertraglich vereinbarter oder behördlich festgesetzter Tarif (vgl. Art. 43 ff. KVG ) bestand, bemass die Progrès den Umfang des Vergütungsanspruchs nach der PLT Taxe Kieferchirurgie Universitätsspital Zürich. Das USZ war gemäss kantonaler Spitalliste 2001 zur Versorgung von Patientinnen und Patienten in der Allgemeinen Abteilung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen (Liste A). Zum Leistungsauftrag dieses öffentlichen Spitals - als einzigem Listenspital - gehörte unbestrittenermassen auch die fragliche Behandlung. Die Progrès sprach daher der Versicherten den Betrag von Fr. 1623.- (2 x Fr. 182.50 [Tagespauschale] + Fr. 1258.- [Fallpauschale]) zu. Das kantonale Gericht hat dies bestätigt.
3. Die Vergütung der Kosten für den Eingriff vom 7. Oktober 2003 und den zweitägigen Spitalaufenthalt in der Privatklinik X.________ gemäss PLT Taxe Kieferchirurgie USZ entspricht der Gerichtspraxis (RKUV 2004 Nr. KV 281 S. 208 [K 34/02]; ferner RKUV 2001 Nr. KV 181 S. 427 ff. Erw. 3.2.3 und 4 mit Hinweis auf BGE 123 V 304 Erw. 6b/dd und 125 V 101 Erw. 2). Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin besteht kein Grund, davon abzuweichen.
3.1 Vorab ist BGE 131 V 133 für den hier zu beurteilenden Sachverhalt nicht einschlägig. In diesem Urteil äusserte sich das Eidgenössische Versicherungsgericht zum Vergütungsanspruch aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei stationärer Behandlung in der allgemeinen Abteilung eines mit Leistungsauftrag in der kantonalen Spitalliste aufgeführten, nicht öffentlich subventionierten Privatspitals bei Fehlen eines vertraglichen oder behördlich festgesetzten Tarifs. Die Privatklinik X.________ ist zwar ein zugelassener stationärer Leistungserbringer im Sinne des Krankenversicherungsgesetzes, indessen nur für Halbprivat- und Privatpatienten. Der Klinik war im Rahmen der Spitalplanung kein Bett zugeteilt worden. Die mit der Zürcher Spitalliste bezweckte Beschränkung der zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung tätigen stationären Leistungserbringer würde vereitelt, wenn ein anderer resp. ein höherer Tarif als derjenige der allgemeinen Abteilung des Universitätsspitals Zürich angewendet würde (RKUV 2004 Nr. KV 281 S. 213 Erw. 6.2.1).
3.2 Im Weitern gilt der in Art. 41 Abs. 1 erster Satz KVG verankerte Grundsatz der freien Wahl unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, mit Bezug auf den Umfang der Kostenübernahme nicht schrankenlos. Eine höhere oder sogar volle Kostendeckung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung für den stationären Eingriff in der Privatklinik X.________ im Oktober 2003 käme lediglich in Betracht, wenn die Operation aus medizinischen Gründen im Sinne von Art. 41 Abs. 2 lit. b KVG nicht im USZ durchgeführt werden konnte. Das kantonale Gericht hat solche Umstände zu Recht verneint. Die Beschwerdeführerin vermag denn auch nicht überzeugend darzutun, inwiefern es ihr nach der (richtigen) Diagnosestellung nicht zumutbar war, den Eingriff im Universitätsspital Zürich vornehmen zu lassen. Insbesondere kann aus den erfolglosen diagnostischen Abklärungen am USZ nicht gefolgert werden, dieser Leistungserbringer wäre nicht bereit und in der Lage gewesen, die notwendige Behandlung fachgerecht und innert gesundheitlich gebotener Frist durchzuführen. Dass und soweit die Versicherte kein Vertrauen (mehr) in das Universitätsspital Zürich hatte, genügte allein nicht, den Eingriff in einem anderen Spital zu einem höheren Tarif zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vornehmen zu lassen (vgl. BGE 127 V 145 Erw. 4c/cc).
3.3 Schliesslich kann nach den zutreffenden Erwägungen der Vorinstanz von einer Verletzung der Aufklärungspflicht durch den Krankenversicherer über den Umfang der Kostenübernahme für die Behandlung und den Aufenthalt in der Privatklinik X.________ (vgl. Art. 27 Abs. 1 ATSG ) keine Rede sein. Für eine in diesem Zusammenhang geltend gemachte Urteilsunfähigkeit bestehen im Übrigen keinerlei Anhaltspunkte in den Akten.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 16. November 2005
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer: Der Gerichtsschreiber: