Home Care Cost Coverage Dispute: Insurer, Insured, and Jurisdiction

Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess {T 7}

K 96/05

Urteil vom 24. Juli 2006

IV. Kammer

Besetzung

Präsident Ursprung, Bundesrichter Schön und Frésard; Gerichtsschreiber Attinger

Parteien

Spitex X.________, Beschwerdeführer, vertreten durch Fürsprecher Andreas Danzeisen, Helvetiastrasse 5, 3000 Bern 6,

gegen

Helsana Versicherungen AG, Birmensdorfstrasse 94, 8001 Zürich, Beschwerdegegnerin,

betreffend V.________, 1935,

Vorinstanz

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten, Bern

(Entscheid vom 12. Mai 2005)

Sachverhalt:

A. Die 1935 geborene V.________ leidet u.a. an einer Halbseitenlähmung und bezieht seit einigen Jahren Hauspflegeleistungen der Spitex X.________. Diese ersuchte die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend Helsana), welche für die Spitex X.________- Leistungen bis anhin aufgekommen war, um Kostengutsprache für einen Pflegeeinsatz ab 1. November 2003 im Umfang von 164 Stunden pro Quartal. Daraufhin teilte die Helsana der Versicherten mit Schreiben vom 9. Januar 2004 mit, dass sie für Spitex-Leistungen ab 1. Januar 2004 einen Betrag von maximal Fr. 1572.- pro Monat (d.h. für 95 Stunden pro Quartal) vergüte, was dem bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu erbringenden Leistungsumfang entspreche.

Die Spitex X.________ gelangte am 23. Januar 2004 an die im Vertrag zwischen dem Kantonalverband Bernischer Krankenversicherer (heute: santésuisse Bern) und dem Spitex-Verband des Kantons Bern vom 1. Februar 1999 vorgesehene Kontrollstelle, welche der Helsana am 21. Februar 2004 empfahl, die geltend gemachten Spitex-Leistungen im Umfang von 164 Stunden pro Quartal ab 1. Januar 2004 vollumfänglich zu übernehmen. Der Krankenversicherer rief daraufhin die von den beiden genannten Verbänden als Schlichtungsinstanz eingesetzte Paritätische Vertrauenskommission (PVK) an, welche am 27. Mai 2004 dieselbe Empfehlung abgab.

B. Nachdem die Helsana die PVK-Empfehlung abgelehnt hatte, reichte die Spitex X.________ am 19. Juli 2004 beim Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern Klage ein und beantragte u.a., die Helsana sei zu verpflichten, die ab 1. Januar 2004 zugunsten von V.________ erbrachten Spitex-Leistungen im Umfang von 164 Stunden pro Quartal zu übernehmen. Mit Entscheid vom 12. Mai 2005 trat das Schiedsgericht auf die Klage nicht ein.

C. Die Spitex X.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei die Leistungspflicht des Krankenversicherers für die von ihr zugunsten von V.________ ab 1. Januar 2004 tatsächlich erbrachten Spitex-Leistungen (maximal gemäss jeweils eingereichtem Bedarfsmeldeformular) zu bejahen, und es sei die Helsana zu verpflichten, die Kosten für diese Leistungen zu übernehmen; eventuell habe dies "während einer gerichtlich zu bestimmenden Übergangszeit" zu gelten. Subeventuell sei die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen an die Vorinstanz zurückzuweisen.

Helsana, Bundesamt für Gesundheit und die als Mitinteressierte beigeladene V.________ verzichten auf eine Vernehmlassung zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde richtet sich gegen den vorinstanzlichen Nichteintretensentscheid. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat daher einzig zu prüfen, ob das kantonale Schiedsgericht zu Recht auf die bei ihm erhobene Klage nicht eingetreten ist. Dagegen kann auf die in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde gestellten materiellen Anträge (letztinstanzliche Beurteilung in der Sache selbst) hier nicht eingetreten werden ( BGE 125 V 505 Erw. 1 mit Hinweis).

1.2 Da der angefochtene Entscheid nicht die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen zum Gegenstand hat, prüft das Eidgenössische Versicherungsgericht nur, ob das vorinstanzliche Gericht Bundesrecht verletzt hat, einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens, oder ob der rechtserhebliche Sachverhalt offensichtlich unrichtig, unvollständig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen festgestellt worden ist (Art. 132 in Verbindung mit Art. 104 lit. a und b sowie Art. 105 Abs. 2 OG ). Ausserdem ist das letztinstanzliche Verfahren kostenpflichtig ( Art. 134 OG e contrario; Art. 135 in Verbindung mit Art. 156 OG ).

2. Gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG entscheidet ein (kantonales) Schiedsgericht "Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern". Gesetz und Verordnung umschreiben nicht näher, was unter Streitigkeiten im Sinne der genannten Bestimmung zu verstehen ist. Nach der zum altrechtlichen Art. 25 Abs. 1 KUVG ergangenen und auch unter dem neuen Recht massgebenden Rechtsprechung ist von einer weiten Begriffsumschreibung auszugehen, indem die sachliche Zuständigkeit für alle Streitigkeiten zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern zu bejahen ist, wenn und soweit sie Rechtsbeziehungen zum Gegenstand haben, die sich aus dem KVG ergeben oder aufgrund des KVG eingegangen worden sind. Des Weitern muss es sich um eine Streitigkeit zwischen Versicherungsträgern und leistungserbringenden Personen handeln. Entscheidend für die Abgrenzung der Zuständigkeiten zwischen kantonalem Versicherungsgericht einerseits und Schiedsgericht anderseits ist auch unter der Herrschaft des neuen Krankenversicherungsrechts, welche Parteien einander in Wirklichkeit im Streit gegenüberstehen. Es muss geprüft werden, welche Parteien in materieller Hinsicht vom Prozessausgang unmittelbar betroffen sind ( BGE 131 V 193 Erw. 2, 114 V 323 Erw. 3b; RKUV 2004 Nr. KV 287 S. 301 Erw. 2.2 [K 124/02]; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 415).

3. Unter den Verfahrensbeteiligten ist streitig, in welchem Umfange die Kosten für die von der Spitex B.________ ab 1. Januar 2004 zugunsten der Versicherten erbrachten Leistungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen seien. Für die Beantwortung der Frage nach dem zuständigen Gericht gilt es nach dem Gesagten die Parteien zu eruieren, zwischen denen materiellrechtliche Ansprüche strittig sind und die vom Ausgang des Streites direkt betroffen sind (RKUV 1991 Nr. K 874 S. 235, 1986 Nr. K 671 S. 147 Erw. 1c, RSKV 1983 Nr. 531 S. 104 Erw. 2). Die Helsana verneint ihrerseits eine über Fr. 1572.- pro Monat hinausgehende Leistungspflicht. Im Rahmen des hier unbestrittenermassen geltenden Systems des Tiers garant trifft die entsprechende Leistungsablehnung des Krankenversicherers unmittelbar die Versicherte, weil sie allein gegenüber der Leistungserbringerin die Vergütung der erbrachten Spitex-Leistungen schuldet ( Art. 42 Abs. 1 KVG ), wogegen zwischen der Spitex B.________ und der Helsana keine materiellrechtlichen Ansprüche entstanden sind. Stehen sich somit als Parteien in erster Linie Krankenversicherer und Versicherte im Streit gegenüber, liegt die sachliche Zuständigkeit - wie von der Vorinstanz zutreffend festgestellt - nicht beim Schiedsgericht, sondern beim kantonalen Versicherungsgericht (vgl. RKUV 1986 Nr. K 671 S. 148 Erw. 1c). Der angefochtene Nichteintretensentscheid des Schiedsgerichts erweist sich folglich als Rechtens.

4. Der (im vorliegenden Verfahren als Mitinteressierte beigeladenen) Versicherten steht grundsätzlich der Rechtsweg ans kantonale Versicherungsgericht (Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung) offen.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 3000.- werden der Spitex B.________ auferlegt und mit dem geleisteten Kostenvorschuss verrechnet.

3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern, dem Bundesamt für Gesundheit und V.________ zugestellt.

Luzern, 24. Juli 2006

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: