Insurer Liability for Outpatient Services Rendered During Denied Inpatient Stay

[AZA 7]

K 86/00 Vr

IV. Kammer

Bundesrichter Borella, Rüedi und Bundesrichterin Leuzinger;

Gerichtsschreiber Fessler

Urteil vom 27. September 2000

in Sachen

H.________, 1926, Beschwerdeführerin,

gegen

CSS Versicherung, Rösslimattstrasse 40, Luzern, Beschwerdegegnerin,

und

Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Luzern

A.- Die 1926 geborene H.________ hielt sich vom 8. bis

29. Juni 1999 in der Höhenklinik X.________ auf. Gemäss Einweisungszeugnis der Frau Dr. med. S.________ vom 26.

April 1999 ging es bei dieser Kur um die Neubeurteilung der Medikation für das chronische Asthma. Weitere "Anliegen" der Hausärztin waren Diät und Physiotherapie. Nachdem der Krankenversicherer von H.________, die CSS Versicherung (nachfolgend: CSS), mit dem Hinweis auf die Notwendigkeit weiterer Abklärungen das Kostengutsprachegesuch der Klinik vom 8. Juni 1999 abgelehnt hatte (Schreiben vom 16. Juni 1999), teilte er ihr am 13. Juli 1999 mit, gemäss vertrauensärztlichem Dienst bestehe keine medizinische Indikation für einen stationären Rehabilitationsaufenthalt, sodass keine Leistungen ausgerichtet werden könnten, insbesondere nicht im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

Nach fruchtloser Korrespondenz zwischen Vertrauensarzt, Chefarzt und Co-Chefarzt der Klinik erliess die CSS am 20. Oktober 1999 eine Verfügung, mit welcher sie eine Leistungspflicht für den stationären Aufenthalt vom 8. bis 29. Juni 1999 mangels Spitalbedürftigkeit ablehnte. Daran hielt der Krankenversicherer mit Einspracheentscheid vom 16. Dezember 1999 fest.

B.- Die von H.________ hiegegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern nach Vernehmlassung der CSS, welcher eine weitere vertrauensärztliche Stellungnahme beigelegt war, mit Entscheid des Präsidenten der Sozialversicherungsrechtlichen Abteilung vom 25. April 2000 ab.

C.- H.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und beantragt zur Hauptsache "Volle Kostenübernahme für den stationären Spitalaufenthalt in der Höhenklinik X.________ vom 8. bis 29. Juni 1999 durch die CSS Versicherung".

Während die CSS auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, lässt sich das Bundesamt für Sozialversicherung nicht vernehmen.

D.- Frau Dr. med. S.________ hat, wie in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde in Aussicht gestellt, im Bericht vom 29. Mai 2000 zur Frage der Spitalbedürftigkeit Stellung genommen.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- a) Der angefochtene Entscheid geht richtig davon aus, dass eine Kostenübernahmepflicht für den Aufenthalt in der Höhenklinik X.________ vom 8. bis 29. Juni 1999 im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung eine Krankheit voraussetzt, die eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, andererseits aber auch, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch bestehen, wenn der Krankheitszustand einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (RKUV 1998 Nr. KV 34 S. 289 Erw. 1, 1994 Nr. K 942 S. 185 f. Erw. 5a, je mit Hinweisen; vgl. auch BGE 124 V 362 ; ferner Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Sozialversicherungsrecht [SBVR]/ Soziale Sicherheit, S. 69 ff. Rz 136 ff.).

b) Im Lichte dieser Grundsätze ist mit dem vorinstanzlichen Richter aufgrund des Gesundheitszustandes gemäss Einweisungszeugnis vom 26. April 1999 und Bericht der Höhenklinik vom 7. Juli 1999 sowie der darin erwähnten, im Einzelnen durchgeführten Therapien und Untersuchungen eine Spitalbedürftigkeit zu verneinen. Daran vermögen die Ausführungen der Hausärztin im Bericht vom 29. Mai 2000 nichts zu ändern, zumal auch sie nicht geltend macht, die Verbesserung der Medikation und die Evaluation der Gesamtsituation seien nur unter Spitalbedingungen möglich gewesen.

Wenn schliesslich Frau Dr. med. S.________ ausführt, die Versicherte sei alleinstehend und aufgrund ihres Alters und der verschiedenen Leiden oft der täglichen Belastung nicht gewachsen, ist zu beachten, dass von zugelassenen Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause durchgeführte Massnahmen der Abklärung und Beratung, Untersuchung und Behandlung sowie der Grundpflege (Spitex-Leistungen) in bestimmtem Umfang durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernommen werden (vgl. Art. 7 Abs. 1 lit. b und Abs. 2 KLV , Art. 51 KVV in Verbindung mit Art. 38 und Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG ).

2.- Die fehlende Spitalbedürftigkeit schliesst die Übernahme der Kosten von einzelnen während des stationären Aufenthalts durchgeführten Massnahmen der Diagnose und Therapie nicht aus. Solche Vorkehren sind als ambulante Behandlungen nach Massgabe des Art. 41 Abs. 1 zweiter Satz KVG zu übernehmen, wenn und soweit sie medizinisch indiziert und die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 KVG erfüllt waren (RKUV 2000 Nr. KV 100 S. 6). Das in diesem Sinne lautende und von der CSS schon in der vorinstanzlichen Vernehmlassung grundsätzlich anerkannte Eventualbegehren ist somit begründet. Der Krankenversicherer wird darüber nach allfälligen Abklärungen zu verfügen haben.

In diesem Verfahren nicht zu prüfen ist, wer die "restlichen Kosten" zu tragen hat, insbesondere ob im Zusammenhang mit der abgelehnten Kostenübernahme eine Aufklärungspflicht u.a. der Klinik bestand und bejahendenfalls inwiefern diese verletzt wurde (vgl. BGE 119 II 456 ).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne

teilweise gutgeheissen, dass der Entscheid des Verwaltungsgerichts

des Kantons Luzern vom 25. April 2000

und der Einspracheentscheid vom 16. Dezember 1999, soweit

sie Leistungen im Rahmen der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung für den Aufenthalt in der

Höhenklinik X.________ vom 8. bis 29. Juni 1999

überhaupt verneinen, aufgehoben werden, und es wird

die Sache an die CSS Versicherung zurückgewiesen, damit

sie im Sinne der Erwägungen verfahre. Im Übrigen

wird die Verwaltungsgerichtsbeschwerde, soweit darauf

einzutreten ist, abgewiesen.

II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversicherung

zugestellt.

Luzern, 27. September 2000

Im Namen des

Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer:

Der Gerichtsschreiber: