The case involves an individual who suffered severe injuries from a skiing accident in Austria, leading to prolonged hospitalization and impaired earning capacity

Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

K 8/02

Urteil vom 11. November 2002

IV. Kammer

Besetzung

Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Ferrari; Gerichtsschreiberin Keel Baumann

Parteien

ASSURA Kranken- und Unfallversicherung, Mettlenwald-

weg 17, 3037 Herrenschwanden, Beschwerdeführerin,

gegen

H.________, 1969, Beschwerdegegner, vertreten durch Procap

Schweizerischer Invaliden-Verband, Froburgstrasse 4, 4600 Olten

Vorinstanz

Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, St. Gallen

(Entscheid vom 5. Dezember 2001)

In Erwägung,

dass der 1969 geborene H.________ sich am 30. Dezember 1996 bei einem Unfall in einem Skigebiet in Österreich schwere Verletzungen zuzog, welche eine längere Zeit dauernde Hospitalisation erforderlich machten und eine Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit nach sich zogen,

dass die Assura Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Assura), bei welcher er seit 1. Oktober 1994 versichert war, es mit Schreiben vom 28. August 1997 (vgl. auch Schreiben vom 27. Juli 1998 und 21. Januar 2000) ablehnte, Versicherungsleistungen zu erbringen, dies mit der Begründung, H.________ habe den Unfall waghalsig oder grobfahrlässig verschuldet, indem er die Tafel "keine Skiabfahrt" und das angebrachte Absperrband missachtet habe, was nach den anwendbaren Allgemeinen Versicherungsbedingungen (nachfolgend: AVB) zu einem Leistungsausschluss führe,

dass sie mit Verfügung vom 19. April 2000 einen Anspruch des H.________ auf Taggeldleistungen aus der Zusatzversicherung Pecunia verneinte und die vom Versicherten hiegegen erhobene Einsprache ablehnte (Entscheid vom 13. November 2000),

dass das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen die von H.________ hiegegen mit dem Antrag auf Ausrichtung ungekürzter Taggelder ab dem 31. Tag seit dem Unfall eingereichte Beschwerde mit Entscheid vom 5. Dezember 2001 in dem Sinne guthiess, als es den Einspracheentscheid vom 13. November 2000 aufhob, und im Übrigen auf das Rechtsmittel mangels Zuständigkeit nicht eintrat,

dass die Assura mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde die Aufhebung des kantonalen Entscheides beantragt, unter Kosten- und Entschädigungsfolge,

dass H.________ das Rechtsbegehren stellen lässt, die Verwaltungsgerichtsbeschwerde sei abzuweisen; eventualiter sei der kantonale Entscheid aufzuheben und die Sache zu weiteren Abklärungen und zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen; subeventualiter seien der kantonale Entscheid und der Einspracheentscheid aufzuheben und es sei die Assura zu verpflichten, ihm ab dem 31. Tag ungekürzte Taggelder gemäss den gesetzlichen und reglementarischen Bestimmungen auszurichten,

dass das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung verzichtet,

dass streitig und zu prüfen ist, ob die Vorinstanz auf die Beschwerde des H.________ materiell zu Recht nicht eingetreten ist und den Einspracheentscheid aufgehoben hat mit der Begründung, der Versicherte habe seine Ansprüche aus der Zusatzversicherung Pecunia mittels Klage beim Zivilrichter geltend zu machen, weil - entgegen der Auffassung der Assura - nicht das KUVG und die ihm unterstehenden AVB Ausgabe 1995, sondern das KVG bzw. das Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) und die ihm unterstehenden AVB Ausgabe 1996 anwendbar seien,

dass unter dem bis 31. Dezember 1995 in Kraft gewesenen KUVG für Streitigkeiten betreffend die gesetzlich vorgeschriebenen Mindestleistungen und die diese übersteigenden Zusatzversicherungen im Sinne von Art. 3 Abs. 5 KUVG einheitliches Verfahrensrecht galt ( Art. 30 ff. KUVG ),

dass sich demgegenüber seit dem Inkrafttreten des KVG auf den 1. Januar 1996 die Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts grundsätzlich auf die Überprüfung von Ansprüchen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der freiwilligen Taggeldversicherung gemäss Art. 67 ff. KVG beschränkt (vgl. Art. 80 ff. KVG ; RKUV 1998 Nr. KV 37 S. 316 Erw. 3c) und Leistungen aufgrund von Zusatzversicherungen, welche gemäss Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG dem VVG unterliegen, soweit es sich nicht um im Sinne der übergangsrechtlichen Regelung in Art. 102 Abs. 2 KVG vorläufig nach bisherigem Recht weitergeführte Versicherungen handelt, auf dem Zivilrechtsweg geltend zu machen sind ( BGE 124 V 135 Erw. 3, 123 V 328 Erw. 3a),

dass in übergangsrechtlicher Hinsicht indessen zu beachten ist, dass sich Art. 102 Abs. 2 KVG nur auf den Bereich der Krankenpflegeversicherung bezieht, während der Gesetzgeber für die freiwillige Taggeldversicherung keine übergangsrechtliche Anpassungsvorschrift vorgesehen hat,

dass, wie das Eidgenössische Versicherungsgericht in BGE 125 V 115 Erw. 2e entschieden hat, für die Taggeldversicherung aufgrund von Art. 102 Abs. 1 KVG mit Inkrafttreten des KVG am 1. Januar 1996 das neue Recht gilt, wenn anerkannte Krankenkassen nach bisherigem Recht bestehende Krankenpflege- oder Krankengeldversicherungen nach neuem Recht weiterführen,

dass die Weitergeltung des alten Rechts über den 31. Dezember 1995 hinaus einzig für den Fall vorgesehen ist, in welchem bei Inkrafttreten des KVG bereits Taggelder aus bestehenden Taggeldversicherungen ausgerichtet werden ( Art. 103 Abs. 2 KVG ; BGE 127 V 93 Erw. 2, 125 V 109 Erw. 1),

dass es vorliegend nicht um bei Inkrafttreten des KVG bereits laufende Taggelder geht, sondern erst für die Zeit danach ein Anspruch geltend gemacht wird,

dass nach dem Gesagten somit das KVG zur Anwendung gelangt, gemäss dessen Art. 12 Abs. 2 und 3 die im Streit liegenden Taggelder dem VVG unterliegen und mithin nicht vor dem Sozialversicherungsgericht, sondern vor dem Zivilgericht geltend zu machen sind, wie die Vorinstanz im Ergebnis zutreffend erkannt hat,

dass bei dieser Rechtslage die Auffassung der Assura, wonach das KVG einzig für die Versicherten massgebend sei, welche ausschliesslich die AVB 1996 erhalten hätten, keine Grundlage hat,

dass das Verfahren, da es eine rein prozessrechtliche Frage zum Gegenstand hat, kostenpflichtig ist ( Art. 134 OG e contrario) und die Beschwerdeführerin als unterliegende Partei die Gerichtskosten zu tragen hat (Art. 156 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 135 OG ),

dass dem Beschwerdegegner entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses eine Parteientschädigung zusteht (Art. 159 Abs. 1 und 2 in Verbindung mit Art. 135 OG ),

erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Assura Kranken- und Unfallversicherung auferlegt.

3. Die Assura Kranken- und Unfallversicherung hat dem Beschwerdegegner für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 11. November 2002

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Die Präsidentin der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: