Insured Woman v. Insurer Regarding Cessation of Sickness Benefits

Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause

{T 7}

K 78/04

Arrêt du 15 mars 2005

IVe Chambre

Composition

MM. les Juges Ferrari, Président, Meyer et Ursprung. Greffier : M. Berthoud

Parties

G.________, recourante, représentée par Nicole Chollet, juriste, FSIH, place Grand-Saint-Jean 1, 1003 Lausanne,

contre

Caisse-maladie et accidents de la société suisse des hôteliers, HOTELA, rue de la Gare 18, 1820 Montreux, intimée

Instance précédente

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

(Jugement du 15 octobre 2003)

Faits:

A. G.________, née en 1944, a travaillé en dernier lieu dans la restauration. Elle bénéficiait d'une assurance d'indemnités journalières en cas de maladie auprès de la Caisse-maladie Hotela (Hotela).

Le 11 mars 2002, la doctoresse D.________ a prescrit un arrêt de travail à partir de ce jour-là. Hotela a mandaté le docteur L.________, spécialiste en médecine interne, à fin d'expertise. Dans un rapport du 19 juin 2002, ce médecin a diagnostiqué un trouble dépressif, de sévérité légère à moyenne, ainsi qu'une ancienne fracture de la jambe gauche, avec douleurs résiduelles probablement psychogènes. A son avis, l'arrêt de travail n'était plus justifié au-delà du 30 juin 2002.

Par décision du 25 juillet 2002, Hotela a mis fin au versement de ses indemnités journalières à dater du 1er juillet 2002. Saisie d'une opposition de l'assurée, Hotela a réformé son prononcé en ce sens qu'elle a accepté de verser ses indemnités jusqu'au 31 juillet 2002, par décision du 17 septembre 2002.

B. G.________ a déféré cette décision au Tribunal des assurances du canton de Vaud, en concluant à la poursuite du versement des indemnités journalières. A l'appui de ses conclusions, elle a indiqué que le docteur P.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, avait attesté une incapacité totale de travailler à partir du 1er juillet 2002. Eu égard aux divergences de vues des docteurs P.________ et L.________, elle a requis une analyse détaillée de la situation.

Par ailleurs, l'assurée a informé le Tribunal qu'elle avait déposé une demande de rente de l'assurance-invalidité. Elle a produit un rapport du docteur P.________, du 18 février 2003, dans lequel ce médecin attestait une incapacité totale de travailler en raison de troubles dépressifs récurrents, épisode actuel sévère, sans symptômes psychotiques et personnalité émotionnellement labile, type border line. Elle a également déposé un certificat du docteur B.________, du 4 février 2003.

De son côté, Hotela a conclu au rejet du recours, en se fondant sur un rapport du docteur L.________, du 1er avril 2003.

Par jugement du 15 octobre 2003, la juridiction cantonale a rejeté le recours.

C. G.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l'annulation, avec suite de dépens, en concluant à la poursuite du versement des indemnités journalières au-delà du 31 juillet 2002, jusqu'à épuisement du droit. Elle produit un rapport de la doctoresse C.________, médecin au Service médical AI (du 14 janvier 2003), ainsi qu'une communication de l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud, du 21 janvier 2004, aux termes de laquelle son degré d'invalidité a été fixé à 100 % à partir du 1er mars 2003.

L'intimée conclut au rejet du recours, avec suite de dépens. Elle dépose deux rapports du docteur P.________, datés des 25 septembre 2002 et 25 novembre 2003.

L'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:

1. Le litige porte sur le droit de la recourante aux indemnités journalières de l'intimée au-delà du 31 juillet 2002 ( art. 72 al. 2 LAMal ).

2. La recourante soutient que les premiers juges ont accordé à tort une pleine valeur probante au rapport du docteur L.________, car ses conclusions se trouvent en totale contradiction avec l'avis des docteurs P.________ et B.________. Elle observe que l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud a suivi l'appréciation des deux médecins prénommés, dans la mesure où il lui a alloué une rente entière d'invalidité à partir du 1er mars 2003. Aussi en déduit-elle que l'assureur perte de gain en cas de maladie serait tenu de s'aligner sur la décision de l'AI.

Quant à l'intimée, elle estime que les rapports du docteur P.________ n'ont pas de valeur probante, alléguant qu'ils sont lacunaires, peu motivés et peu convaincants.

3. Les appréciations de l'AI et de l'assurance-maladie sont contradictoires. En effet, dans sa communication du 21 janvier 2004, l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud a retenu que la recourante présentait une incapacité de travail durable à partir du 11 mars 2002, justifiant le versement d'une rente entière d'invalidité depuis le 1er mars 2003. Quant à l'intimée, elle a supprimé le paiement des indemnités journalières dès le 1er août 2002, estimant que la recourante avait recouvré une pleine capacité de travail à ce moment-là.

La notion d'incapacité de travail de l'assurance-maladie et celle d'incapacité de gain de l'assurance-invalidité ne se recouvrent pas. Toutefois, bien que l'assurance-maladie ne soit pas liée par l'évaluation de l'invalidité à laquelle l'AI a procédé (cf. ATF 114 V 291 consid. 2b), il n'en demeure pas moins que l'écart entre l'une et l'autre évaluation de l'incapacité est dans le cas particulier tel que l'on ne saurait en faire abstraction. Il y a bien plutôt lieu de déterminer les causes qui ont pu conduire à une appréciation à tel point divergente et d'établir si elle se justifie par le seul fait de la notion spécifique d'incapacité dans les deux domaines.

Vu ce qui précède et comme dans l'affaire qui a donné lieu à l'arrêt publié au RAMA 1986 n° K 696 p. 423, le dossier de la cause doit être renvoyé à l'autorité judiciaire de première instance afin que, notamment, sur la base du dossier de l'assurance-invalidité qui n'a pas été produit en procédure cantonale (alors que la recourante avait annoncé le dépôt d'une demande de rente), elle procède à une instruction complémentaire et rende un nouveau jugement. En ce sens, le recours est bien fondé, sans qu'il soit nécessaire, à ce stade, d'examiner plus avant la valeur probante des avis médicaux versés au dossier.

4. L'intimée, qui succombe, est débitrice d'une indemnité de dépens à la recourante ( art. 159 al. 1 OJ ).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

1. Le recours est admis en ce sens que le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 15 octobre 2003 est annulé, la cause lui étant renvoyée pour qu'il procède conformément aux considérants.

2. Il n'est pas perçu de frais de justice.

3. L'intimée versera à la recourante la somme de 1'500 fr. (y compris la taxe à la valeur ajoutée) à titre de dépens pour la procédure fédérale.

4. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 15 mars 2005

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la IVe Chambre: Le Greffier: