Health Insurer Reimbursement Claim Barred by Preclusion Period

Tribunale federale

Tribunal federal

{T 7}

K 71/06

Arrêt du 3 octobre 2007

IIe Cour de droit social

Composition

MM. les Juges U. Meyer, Président,

Borella et Kernen.

Greffier: M. Berthoud.

Parties

SWICA Assurance-maladie, boulevard de Grancy 39, 1001 Lausanne,

recourante,

contre

C.________,

intimé, représenté par Me Daniel F. Schütz, avocat,

rue du Mont-de-Sion 8, 1206 Genève.

Objet

Assurance-maladie,

recours de droit administratif contre le jugement du Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genève du 30 mars 2006.

Considérant en fait et en droit:

que C.________ a subi une opération de la cataracte le 24 mai 1994;

que durant la période qui s'est étendue du 25 mai 1994 au 17 janvier 1995, la CMSE assurances lui a versé une somme totale de 32'842 fr. à titre d'indemnités journalières pour perte de gain en cas de maladie;

que par lettre du 7 septembre 1998, l'Office cantonal de l'assurance-invalidité du canton de Genève (l'office AI) a informé C.________ qu'il prenait à sa charge l'opération de la cataracte, le traitement consécutif à celle-ci ainsi que des moyens auxiliaires optiques, en précisant que le droit aux indemnités journalières de l'AI ferait l'objet d'une décision ultérieure;

que par décision du 10 septembre 1998, l'office AI a mis l'assuré au bénéfice d'indemnités journalières du 24 mai 1994 au 17 janvier 1995;

que les indemnités journalières de l'AI ont été versées à leur destinataire le 15 octobre 1998;

que SWICA, Organisation de santé, issue de la fusion de CMSE et de plusieurs autres caisses maladie, n'a toutefois pu prendre connaissance de la décision de l'AI qu'en novembre 2002 (cf. arrêt du Tribunal fédéral des assurances du 28 janvier 2003, I 448/02);

que par écriture du 14 février 2003, SWICA a demandé à C.________ de lui rembourser les indemnités journalières pour perte de gain qu'elle avait versées, par 32'842 fr., attendu que l'office AI avait alloué un montant de 46'021 fr. 25 à titre d'indemnités journalières de l'AI du 24 mai 1994 au 17 janvier 1995;

que l'assuré ayant refusé de reconnaître la créance, SWICA lui a fait notifier un commandement de payer, le 23 octobre 2003, que l'intéressé a frappé d'opposition;

que par décision du 5 janvier 2004, confirmée sur opposition le 29 juillet 2004, SWICA a prononcé la mainlevée de l'opposition au commandement de payer;

que par jugement du 30 mars 2006, le Tribunal cantonal des assurances sociales du canton de Genève a admis le recours que C.________ avait formé contre la décision sur opposition du 29 juillet 2004 et annulé cette décision ainsi que celle du 5 janvier 2004;

qu'en bref, la juridiction cantonale a considéré que le droit de l'assurance de demander la restitution des indemnités journalières était périmé au moment où elle avait rendu sa décision du 5 janvier 2004;

que SWICA a interjeté un recours de droit administratif contre ce jugement dont elle a demandé l'annulation;

que l'intimé a conclu au rejet du recours, avec suite de dépens, tandis que l'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer;

que le litige porte sur le droit de SWICA de demander la restitution d'indemnités journalières versées à l'intimé en 1994 et 1995;

qu'à titre préliminaire, indépendamment de savoir si SWICA a succédé ou non à CMSE (ce que l'intimé conteste), il s'agit de déterminer si le droit que SWICA entend exercer était atteint par la péremption comme les premiers juges l'ont admis;

qu'à cet égard, la juridiction de recours a rappelé à juste titre que les prestations indûment touchées doivent être restituées, cette obligation découlant aussi bien de l' art. 25 al. 1 LPGA que de l'ancien art. 47 al. 1 LAVS , applicables en matière d'assurance-maladie;

que les juges cantonaux ont aussi exposé que le droit de demander la restitution s'éteint un an après le moment où l'institution d'assurance a eu connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans après le versement de la prestation, le texte de l' art. 25 al. 2 LPGA étant identique à celui de l'ancien art. 47 al. 2 LAVS ;

qu'en matière de restitution de prestations indûment touchées, la question de savoir s'il convient ou non d'appliquer l' art. 25 LPGA lorsque - comme en l'espèce - la décision sur opposition a été rendue après l'entrée en vigueur de la LPGA (1er janvier 2003), mais qu'elle concerne des prestations allouées avant le 1er janvier 2003, ne revêt pas une importance décisive, dans la mesure où les principes applicables à la restitution selon la LPGA sont issus de la réglementation et de la jurisprudence antérieures ( ATF 130 V 318 );

que de jurisprudence constante, il s'agit-là de délais de péremption ( ATF 127 V 484 consid. 3b/d p. 489; consid. 3 de l'arrêt ATF 130 V 505 , publié in SVR 2005 IV n° 10 p. 45) qui ne peuvent être ni suspendus ni même interrompus (cf. ATF 111 V 135 consid. 3b p. 136 et les références);

qu'en ce qui concerne le délai de péremption de plus longue durée de cinq ans prévu à l'ancien art. 47 al. 2 LAVS , il a été jugé que ce délai commençait à courir dès le moment où la prestation a été effectivement versée et non pas celui où elle aurait dû être payée selon la loi (cf. ATF 127 V 484 consid. 3b/cc p. 489);

que lorsque c'est le paiement de prestations arriérées par une assurance sociale qui justifie la restitution de prestations d'une autre assurance - en application des règles légales de coordination - le caractère indu des prestations à rembourser n'apparaît qu'après coup;

que, dans de telles circonstances, le délai de cinq ans ne peut commencer à courir qu'à partir du moment où il apparaît que ces prestations étaient indues et donc sujettes à restitution ( ATF 127 V 484 consid. 3b/dd p. 490; voir aussi la critique de Kieser, ATSG-Kommentar, n. 28 ad art. 25);

qu'ainsi, le délai absolu de cinq ans a commencé à courir dès l'entrée en force de la décision du 10 septembre 1998, par laquelle l'office AI a alloué à l'intimé des indemnités journalières de l'assurance-invalidité, tandis que le délai relatif d'une année a débuté en novembre 2002, mois au cours duquel la recourante a pris connaissance du fait justifiant sa demande de remboursement;

qu'à l'échéance du délai de cinq ans, à mi-octobre 2003, la recourante n'avait pas réclamé la restitution des indemnités journalières par la voie d'une décision au sens de l' art. 49 LPGA ;

qu'à cet égard, l'écriture du 14 février 2003 à laquelle la recourante paraît attacher beaucoup d'importance, ne saurait être assimilée à une décision au sens de l' art. 49 LPGA , d'autant qu'elle ne créait aucune obligation de restituer à charge de l'intimé;

qu'il s'ensuit que le droit de la recourante de demander le remboursement des indemnités journalières était éteint, le 5 janvier 2004, comme la juridiction cantonale l'a admis à juste titre;

que la recourante, qui succombe, est débitrice d'une indemnité de dépens à l'intimé ( art. 159 al. 1 OJ ),

par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:

1. Le recours de droit administratif est rejeté.

2. Il n'est pas perçu de frais de justice.

3. La recourante versera à l'intimé une indemnité de 2'000 fr. (y compris la taxe à la valeur ajoutée) à titre de dépens pour la procédure fédérale.

4. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genève et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 3 octobre 2007

Au nom de la IIe Cour de droit social

du Tribunal fédéral suisse

Le Président: Le Greffier: