Canton v. Minor: Medical Necessity and Good Faith in Out-of-Canton Care
Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertA minor, insured with a Swiss health insurance provider, suffered an accidental loss of a tooth and was instructed by a medical professional to seek emergency treatment at a hospital outside his home canton due to the absence of dental emergency services nearby. After being hospitalized, a request for coverage of the additional costs incurred due to this out-of-canton hospitalization was denied by the local health authority, which stated that the care could have been provided within the home canton. The minor's father appealed this decision, and while a lower court ruled in favor of the minor, the state challenged this ruling, contesting the basis on which the minor could claim protection under the principle of good faith for erroneous information provided by the medical professional. The case ultimately raised questions about the responsibility of the state in cases where individuals act on potentially misleading advice from non-state medical personnel.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 25 al. 1 LAMal, Art. 1a al. 2 let. b LAMal, Art. 31 al. 2 LAMal, Art. 28 LAMal, Art. 41 LAMal, Art. 4a Cst; Canton v. Minor: Medical Necessity and Good Faith in Out-of-Canton Care: After being hospitalized, a request for coverage of the additional costs incurred due to this out-of-canton hospitalization was denied by the local health authority, which stated that the care could have been provided within the home canton. The minor's father appealed this decision, and while a lower court ruled in favor of the minor, the state challenged this ruling, contesting the basis on which the minor could claim protection under the principle of good faith for erroneous information provided by the medical professional. The case ultimately raised questions about the responsibility of the state in cases where individuals act on potentially misleading advice from non-state medical personnel.
Schlagwörter
KI-generiertZitierte Gesetzesbestimmungen
KI-generiertZitierte Rechtsprechung
KI-generiertVerwandte Entscheide
KI-generiertZentrale Rechtsfragen, extrahiert von Legislator
KI-generiertThe Tribunal based its assessment of whether the appellant could rely on the principle of legitimate expectation (good faith) on this constitutional provision.
Cited in the dispositive section which states 'Il n'est pas perçu des frais de justice' (No court fees are charged), implying a ruling on costs, though the article itself is not explicitly cited in the operative part (Ordering point 2), standard practice suggests costs are governed by LTF articles even if omitted in simplified final rulings. However, strictly following the instruction to only include articles **actually cited** in the dispositive: Since no explicit article governs the cost exemption in point 2, only the articles directly leading to the outcome or governing procedure are strictly included. *Re-evaluating based strictly on the text*: No article is cited in point 2 regarding costs, so Art. 66 is excluded.
This provision is not present, the reasoning mentions decisions under 'ancien droit' but the final order implies admission of the appeal, usually related to the substantive review grounded in constitutional/statutory law, not explicitly procedural exclusion based on LTF articles in the final disposing section.
Cited to establish that health insurance covers accident costs if no accident insurance does, including for masticatory system lesions.
Cited to define the general scope of compulsory health insurance benefits for diagnosing or treating illness and its consequences.
Cited to specify that benefits include hospital examinations, treatments, care, and stay in the common ward.
Cited to state that in case of accident coverage, health insurance only covers the same benefits as in case of illness.
Cited regarding coverage for lesions of the masticatory system under health insurance in case of accident.
Cited regarding the limits of cost coverage for inpatient treatment, specifically concerning tariffs applicable in the canton of residence and coverage for out-of-canton hospitalization justified by medical reasons.
Volltext
Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Cour des assurances sociales
du Tribunal fédéral
Cause
{T 7}
K 7/04
Arrêt du 27 janvier 2005
IIe Chambre
Composition
MM. les Juges Borella, Président, Schön et Frésard. Greffier : M. Beauverd
Parties
Etat de Fribourg, recourant,
agissant par la Direction de la santé et des affaires sociales, route des Cliniques 17, 1701 Fribourg,
contre
B.________, intimé,
agissant par son père C.________,
Instance précédente
Cour des assurances sociales du Tribunal administratif du canton de Fribourg, Givisiez
(Jugement du 4 décembre 2003)
Faits:
A. B.________, né en 1996, domicilié à I.________, est assuré auprès de la Caisse-maladie suisse pour les industries du bois et du bâtiment et branches annexes (CMBB).
Le 5 juillet 2003, il a été victime d'un accident qui a entraîné la perte d'une incisive supérieure. Son père, C.________, l'a emmené vers 23 heures au service des urgences de l'Hôpital U.________, à Z.________, où le docteur F.________, médecin-assistant de garde, a indiqué qu'il n'existait pas de service d'urgence dentaire dans le canton de Fribourg. Pour ce motif, ce médecin a invité les intéressés à se rendre au service des urgences ORL du Centre hospitalier V.________.
Le 6 juillet 2003, le docteur F.________ a adressé à la Direction de la santé et des affaires sociales du canton de Fribourg (ci-après: la Direction) une demande tendant à l'octroi d'une garantie de paiement pour l'hospitalisation hors canton. Par décision du 10 juillet 2003, la Direction a rejeté la demande en se fondant sur un préavis négatif d'un médecin-expert de l'Hôpital cantonal de Fribourg.
B. Saisi d'un recours contre cette décision, le Tribunal administratif du canton de Fribourg l'a admis en ce sens que le canton de Fribourg doit prendre en charge la différence de coûts résultant de l'hospitalisation hors canton (jugement du 4 décembre 2003).
C. L'Etat de Fribourg, représenté par la Direction, interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont il requiert l'annulation, en concluant au rejet des prétentions de B.________ à la prise en charge par le canton de la différence de coûts découlant de l'hospitalisation au Centre Hospitalier V.________.
Par écriture du 30 janvier 2004, l'intimé a déclaré retirer sa demande de participation du canton de Fribourg aux frais d'hospitalisation hors canton.
L'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer sur le recours.
Considérant en droit:
1. Le Tribunal fédéral des assurances est compétent pour statuer en dernière instance sur le droit éventuel de l'intimé à la prise en charge par le canton de Fribourg de la différence de coûts découlant de l'hospitalisation de l'intéressé au Centre Hospitalier V.________ ( ATF 127 V 140 consid. 1, 410 consid. 1 et les références; SVR 2004 KV no 14 p. 49).
2.
2.1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles ( art. 25 al. 1 LAMal ). L'assurance-maladie sociale alloue également des prestations en cas d'accident, dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge ( art. 1a al. 2 let. b LAMal ), y compris en cas de lésions du système de la mastication ( art. 31 al. 2 LAMal ). Dans ce cas, l'assureur-maladie prend en charge les coûts des mêmes prestations qu'en cas de maladie ( art. 28 LAMal ).
Les prestations englobent notamment les examens, traitements et soins dispensés en milieu hospitalier, ainsi que le séjour en division commune d'un hôpital (art. 25 al. 2 let. a et e LAMal).
Selon l' art. 41 LAMal , l'assureur prend en charge, en cas de traitement hospitalier ou semi-hospitalier, les coûts jusqu'à concurrence du tarif applicable dans le canton où réside l'assuré (al. 1, troisième phrase); si, pour des raisons médicales, l'assuré recourt aux services d'un hôpital public ou subventionné par les pouvoirs publics situé hors de son canton de résidence, ce canton prend en charge la différence entre les coûts facturés et les tarifs que l'hôpital applique aux résidents du canton (al. 3, première phrase).
2.2 Par sa décision du 10 juillet 2003, la Direction a nié le droit de l'intimé à la prise en charge de la différence de coûts résultant de l'hospitalisation au Centre Hospitalier V.________, motif pris que, d'une part, celle-ci n'était pas due à un cas d'urgence survenu hors du canton de résidence de l'intéressé et que, d'autre part, les soins nécessaires en l'occurrence pouvaient être fournis dans le canton de résidence.
La juridiction cantonale n'a pas remis en cause le point de vue de la Direction selon lequel l'hospitalisation hors du canton de résidence de l'assuré n'était pas justifiée par des raisons médicales. En effet, d'après la législation cantonale fribourgeoise dressant la liste des hôpitaux du canton de Fribourg selon leurs catégories et en fonction de leurs mandats (arrêté du Conseil d'Etat du 22 décembre 1998 fixant la liste des hôpitaux du canton de Fribourg [RSF 822.0.21]), l'Hôpital cantonal de Bertigny, à Fribourg, fonctionne notamment comme hôpital de référence du canton dans le domaine de l'oto-rhino-laryngologie. Cet établissement était alors à même de dispenser les soins nécessaires à l'assuré qui avait été victime de la perte d'une incisive supérieure, ce qui nécessitait une réimplantation en urgence. En revanche, le tribunal cantonal a jugé que l'intéressé avait droit à la prise en charge de la différence de coûts résultant de l'hospitalisation au Centre Hospitalier V.________, motif pris qu'il pouvait se prévaloir du principe de la protection de la bonne foi. En effet, dans la mesure où il s'était fondé sur un renseignement erroné du docteur F.________ pour se rendre au Centre Hospitalier V.________, l'assuré devait être protégé dans la confiance qu'il avait placée dans l'autorité.
Le recourant conteste ce jugement en faisant valoir que les conditions du droit à la protection de la bonne foi ne sont pas toutes réalisées. En particulier, il nie que le docteur F.________ ait eu la qualité d'autorité susceptible d'engager la responsabilité de l'Etat de Fribourg en raison d'une violation du principe de la bonne foi. A la différence des médecins de l'Hôpital cantonal qui sont soumis à la législation sur le personnel de l'Etat, le docteur F.________ fait partie des médecins d'un hôpital de district ou régional, lesquels sont soumis à un règlement établi par l'association des communes chargée de construire et d'exploiter un tel hôpital. Il en résulte qu'en donnant le renseignement erroné, le docteur F.________ a agi exclusivement dans le cadre de ses fonctions de médecin-assistant d'un hôpital régional, de sorte que ce renseignement n'émane pas d'un membre du personnel de l'Etat de Fribourg, susceptible d'engager la responsabilité de celui-ci. Au demeurant, le jugement attaqué s'oppose à une saine gestion de l'assurance-maladie sociale en conférant implicitement à un tiers la qualité d'expert désigné pour se prononcer sur les raisons médicales justifiant une hospitalisation hors du canton de résidence de l'assuré.
3. En l'occurrence, il est indéniable que l'hospitalisation hors du canton de résidence de l'intimé n'était pas justifiée par des raisons médicales. Le jugement cantonal - qui ne fait pas l'objet d'une controverse entre les parties sur ce point - expose en effet que l'Hôpital cantonal de Bertigny, à Fribourg, était à même de dispenser les soins nécessités par l'état de l'intimé.
En revanche, il convient d'examiner si celui-ci peut se prévaloir du principe de la protection de la bonne foi pour obtenir malgré tout la prise en charge par le canton de Fribourg de la différence de coûts résultant de l'hospitalisation au Centre Hospitalier V.________.
3.1 Le droit à la protection de la bonne foi, déduit de l' art. 4a Cst. , est expressément consacré à l' art. 9 Cst. Selon la jurisprudence rendue sous l'ancien droit, qui est toujours valable ( ATF 127 I 36 consid. 3a, 126 II 387 consid. 3a; RAMA 2000 n° KV 126 p. 223), il permet au citoyen - à certaines conditions - d'exiger que l'autorité respecte ses promesses et qu'elle évite de se contredire. Ainsi, un renseignement ou une décision erronés peuvent obliger l'administration à consentir à un administré un avantage contraire à la loi. Pour cela, il faut en particulier que l'autorité soit intervenue dans une situation concrète à l'égard de personnes déterminées et qu'elle ait agi ou soit censée avoir agi dans les limites de sa compétence ( ATF 121 V 66 consid. 2a et les références). Une autorité ne peut toutefois pas valablement promettre le fait d'une autre autorité (Blaise Knapp, Précis de droit administratif, 4ème éd., p. 108).
3.2 En l'espèce, le docteur F.________ ne fait pas partie du personnel de l'Etat de Fribourg, de sorte que l'on ne saurait partager le point de vue des juges cantonaux selon lequel ce médecin «engage en tant qu'employé la responsabilité de l'autorité qu'est l'Etat de Fribourg». Peu importe, à cet égard, que le père de l'intimé ait pu croire que le docteur F.________ pouvait être compétent pour donner le renseignement en question: la protection de la bonne foi est liée à l'obligation de l'autorité de répondre de la faute de ses agents, de sorte qu'un renseignement erroné donné par un tiers ne saurait obliger cette autorité à consentir à un administré un avantage contraire à la loi, en raison d'une violation du principe de la bonne foi.
Vu ce qui précède, le refus de l'Etat de Fribourg de prendre en charge la différence de coûts résultant de l'hospitalisation au Centre Hospitalier V.________ n'était pas critiquable et le recours se révèle bien fondé.
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
1. Le recours est admis et le jugement du Tribunal administratif du canton de Fribourg du 4 décembre 2003 est annulé.
2. Il n'est pas perçu de frais de justice.
3. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, à la Cour des assurances sociales du Tribunal administratif du canton de Fribourg et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 27 janvier 2005
Au nom du Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la IIe Chambre: Le Greffier: