Orthopedic Supports Reimbursement Dispute (Switzerland)
Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe case concerns a citizen who, after undergoing surgery, was prescribed orthopedic insoles by his doctor to prevent the need for further surgery. He submitted a request for reimbursement for these insoles to his health insurance provider, which was rejected. Subsequently, he sought coverage from the disability insurance office, but his claim was also denied, stating that the prescribed aids were not complementary to any health measures provided by the disability insurance. The individual continued to contest the denials, asserting that the insoles were essential for maintaining his functionality and work capacity. The dispute revolves around whether the costs of these medical aids should be covered under mandatory health insurance, given the regulatory requirements regarding the necessity and complementarity of such aids in relation to established health measures.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 32 LAMal, Art. 25 cpv. 2 lett. b LAMal, Art. 52 cpv. 1 lett. a cifra, Art. 20 OPre, Art. 6 cpv. 2 LAI, Art. 66 al. 1 LTF; Orthopedic Supports Reimbursement Dispute (Switzerland): He submitted a request for reimbursement for these insoles to his health insurance provider, which was rejected. Subsequently, he sought coverage from the disability insurance office, but his claim was also denied, stating that the prescribed aids were not complementary to any health measures provided by the disability insurance. The individual continued to contest the denials, asserting that the insoles were essential for maintaining his functionality and work capacity. The dispute revolves around whether the costs of these medical aids should be covered under mandatory health insurance, given the regulatory requirements regarding the necessity and complementarity of such aids in relation to established health measures.
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KI-generiertImplicitly applied when no court costs are levied (Order 2: 'Non si percepiscono spese giudiziarie'). Although not explicitly stated, this article governs court costs in general; however, since Order 2 does not cite any specific legal basis for the cost decision, and the rejection order (1) does not cite a substantive/procedural basis, we must check the exclusion rule again. Rule 3: Costs or legal aid apply if cited in the dispositive. As no explicit article is cited in orders 1, 2, or 3, we output nothing based on strict application.
Though not explicitly cited in the final orders, the decision to dismiss the appeal is procedural and often relies on procedural articles. However, following the strict rule, only explicitly cited articles in orders 1-3 apply. Since the reasoning refers extensively to the legal basis for rejection, but the dispositive only rejects the appeal (1) and rules on costs (2), we must check the dispositive strictly.
Cited in the reasoning regarding the conditions for entitlement to disability insurance benefits for foreigners.
Cited in the reasoning to establish that covered benefits include diagnostic and therapeutic means and apparatus prescribed by a doctor.
Cited in the reasoning to establish the principle that insured benefits must be effective, appropriate, and economical.
Cited in the reasoning to establish the competence of the Federal Department of Home Affairs to issue provisions on the assumption of costs for means and apparatus.
Volltext
Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Corte delle assicurazioni sociali
del Tribunale federale
Causa
{T 7}
K 61/02
Sentenza del 23 marzo 2004
IIa Camera
Composizione
Giudici federali Borella, Presidente, Schön e Frésard; Grisanti, cancelliere
Parti
S.________, ricorrente,
contro
Helsana Assicurazioni SA, Servizio giuridico, Viale Portone 2, 6500 Bellinzona, opponente
Istanza precedente
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
(Giudizio del 3 maggio 2002)
Visto in fatto e considerando in diritto che:
S.________, cittadino olandese nato nel 1939, dal 1960 domiciliato in Svizzera, assicurato obbligatoriamente per le cure medico-sanitarie e facoltativamente per la perdita di guadagno presso la Helsana Assicurazioni SA (Helsana), nell'estate del 2001, su prescrizione del medico curante dott. O.________, ha commissionato alla ditta B.________ SA la consegna di due supporti plantari con rialzo laterale a sinistra,
ritirati i plantari in questione, S.________ ha trasmesso la relativa fattura di fr. 348.60 alla Helsana, che però in data 19 ottobre 2001 ne ha rifiutato il rimborso,
in data 29 ottobre 2001, dopo avere evidenziato la necessità, sottolineata dal suo medico curante, di fare capo ai menzionati mezzi ausiliari alfine di evitare l'inserimento di una protesi che altrimenti, visti l'esito di un intervento chirurgico al menisco e la comparsa di un' "ulteriore deformazione" nonché di una "carenza di cartilagine", si sarebbe imposto, l'interessato ha chiesto l'assunzione dei costi per i due supporti plantari all'Ufficio dell'assicurazione invalidità del Cantone Ticino (UAI), il quale tuttavia, per decisione dell'11 dicembre 2001, cresciuta incontestata in giudicato, ha respinto la richiesta,
l'UAI ha in particolare fatto notare che, per l'ordinamento in materia, l'assunzione delle spese a carico dell'assicurazione per l'invalidità sarebbe entrata in linea di considerazione soltanto se i mezzi ausiliari in parola fossero stati il complemento importante di provvedimenti sanitari assegnati dall'AI, ciò che però non si avverava nel caso dell'istante,
in seguito al rifiuto espresso dall'UAI, S.________ si è nuovamente rivolto alla Helsana,
mediante decisione del 21 gennaio 2002, sostanzialmente confermata in data 15 febbraio 2002 anche in seguito all'opposizione interposta dall'interessato, l'assicuratore malattia ha escluso, per carenza dei presupposti legali, un suo obbligo contributivo fondato sull'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie,
contro il provvedimento amministrativo S.________ si è aggravato al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, il quale, per pronuncia del 3 maggio 2002, ne ha respinto il ricorso,
nella misura in cui l'atto tendeva (anche) al riconoscimento di prestazioni delle assicurazioni complementari, il giudice cantonale ha pure respinto la petizione,
S.________ interpone ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, al quale ripropone le domande di prima sede,
ritenendo il giudizio impugnato viziato da eccessivo formalismo oltre che emesso in violazione dell'obbligo di accertare d'ufficio i fatti rilevanti, il ricorrente, che allega un ulteriore certificato 29 maggio 2002 del dott. O.________, contesta l'operato della Corte cantonale e fa notare che i mezzi ausiliari di cui chiede il rimborso sarebbero stati indispensabili per evitare un (nuovo) intervento chirurgico e permettergli di continuare a svolgere l'attività lavorativa,
l'Helsana postula la reiezione del gravame, mentre l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali, divisione malattia e infortuni, dal 1° gennaio 2004 integrata nell'Ufficio federale della sanità pubblica, ha rinunciato a determinarsi,
pur essendo entrata in vigore il 1° gennaio 2003, la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000 non risulta applicabile in concreto, il giudice delle assicurazioni sociali non potendo tenere conto di modifiche di legge e di fatto subentrate successivamente al momento determinante della decisione su opposizione in lite ( DTF 129 V 4 consid. 1.2 con riferimento),
la lite verte sull'assunzione, a carico dell'assicurazione malattie obbligatoria, di un mezzo ausiliario prescritto e consegnato nel 2001 a un cittadino olandese domiciliato in Svizzera,
l'Accordo del 21 giugno 1999 tra la Comunità europea ed i suoi Stati membri, da una parte, e la Confederazione Svizzera, dall'altra, sulla libera circolazione delle persone, in vigore dal 1° giugno 2002 (ALC; FF 1999 V 5978 segg.), che regola, in particolare nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale, non è applicabile ratione temporis alla presente procedura (cfr. DTF 128 V 315 ),
nella misura in cui dovessero anche essere fatte valere prestazioni risultanti dalla copertura complementare - ciò che non è chiaramente desumibile dal contenuto dell'atto ricorsuale -, il ricorso di diritto amministrativo non risulta ricevibile, il tema rientrando, in tale evenienza, esclusivamente nella competenza del giudice civile (cfr. DTF 124 V 135 consid. 3, 123 V 328 consid. 3a),
nei considerandi dell'impugnata pronuncia, cui si rinvia, il primo giudice ha già diffusamente esposto le norme legali e i principi disciplinanti la materia, rammentando in particolare come l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma - nella misura in cui esse risultino efficaci, appropriate ed economiche ( art. 32 LAMal ) - i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi e come queste prestazioni comprendano, fra gli altri, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico ( art. 25 cpv. 2 lett. b LAMal ),
il giudice di prime cure ha quindi pertinentemente ricordato la competenza del Dipartimento federale dell'interno (DFI) ad emanare disposizioni sull'obbligo di assunzione delle prestazioni e sull'entità della rimunerazione di mezzi e di apparecchi diagnostici e terapeutici (art. 52 cpv. 1 lett. a cifra 3 LAMal), precisando in particolare che i mezzi e gli apparecchi diagnostici o terapeutici per i quali l'assicurazione deve assumere una determinata rimunerazione sono definiti per gruppo e per campo d'applicazione nell'allegato 2 dell'OPre ( art. 20 OPre ),
rinviando alla cifra 23.01.01.00.1 dell'Elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp), escludente in linea di principio un'assunzione a carico dell'assicurazione malattie obbligatoria per i sostegni plantari, un rimborso avvenendo in sostituzione dell'AI soltanto quando l'assicurato soddisfi le condizioni mediche, ma non quelle assicurative stabilite dalle disposizioni dell'AI in ordine al diritto di fruire delle sue prestazioni, l'istanza precedente ha pure rilevato come, secondo l'ordinanza sulla consegna di mezzi ausiliari da parte dell'assicurazione per l'invalidità (OMAI), l'interessato abbia diritto - in virtù dell'assicurazione per l'invalidità - a plantari ortopedici soltanto allorché questi costituiscano un complemento importante di un provvedimento d'integrazione (cifra 4.05*),
alla luce di queste chiare disposizioni, ritenuta l'assenza - accertata dall'UAI - di qualsiasi provvedimento sanitario assegnato dall'AI, giustamente il giudice di prime cure non poteva considerare soddisfatte le condizioni mediche da cui fare dipendere un eventuale obbligo prestativo dell'assicuratore malattia,
in via abbondanziale si osserva comunque che quand'anche - nella denegata ipotesi - i requisiti medici fossero adempiuti, la richiesta ricorsuale andrebbe ugualmente disattesa, facendo difetto, ai fini di un'eventuale assunzione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, anche il secondo presupposto di cui alla cifra 23.01.01.00.1 EMAp, vale a dire quello delle carenti condizioni assicurative ai sensi dell'AI che giustificherebbe una presa a carico di tali mezzi ausiliari da parte dell'Helsana in sostituzione dell'assicurazione per l'invalidità,
essendo infatti S.________ domiciliato in Svizzera da oltre 40 anni ed avendo egli - per quanto accertato dalla Corte cantonale - versato i premi AI da oltre 10 anni, i limiti temporali di cui all' art. 6 cpv. 2 LAI - nella versione applicabile in concreto, in vigore fino al 31 dicembre 2002, stante la quale i cittadini stranieri, fatte salve le deroganti disposizioni convenzionali internazionali, hanno di principio diritto alle prestazioni solo finché hanno il loro domicilio e la loro dimora abituale in Svizzera, e in quanto, all'insorgere dell'invalidità, abbiano pagato i contributi almeno per un anno intero o abbiano risieduto ininterrottamente in Svizzera per dieci anni - come pure quelli disposti dalla Convenzione di sicurezza sociale del 27 maggio 1970 fra la Confederazione Svizzera ed il Regno dei Paesi Bassi (art. 4 e 11 cpv. 1; RS 0.831.109.636.2) sarebbero senz'altro soddisfatti di modo che, anche da questo profilo, un obbligo sostitutivo dell'assicuratore malattia non entrerebbe in linea di conto,
la pronuncia cantonale dovendo, per quanto esposto, essere confermata,
il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:
1. In quanto ricevibile, il ricorso di diritto amministrativo è respinto.
2. Non si percepiscono spese giudiziarie.
3. La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 23 marzo 2004
In nome del Tribunale federale delle assicurazioni
Il Presidente della IIa Camera: Il Cancelliere: