Insured Challenged Reimbursement Demand for Involuntary Psychiatric Hospitalization
Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertIn this case, an individual was hospitalized involuntarily for a psychiatric condition, following a medical order. The individual's health insurance provider covered the hospitalization costs initially, amounting to a specific sum. However, later, the insurance company requested reimbursement from the individual citing the annual deductible outlined in their health insurance contract. The individual contested this demand, arguing that the hospitalization was unjustified and thus should not incur a deductible. After a series of legal proceedings, including a ruling by the cantonal administrative tribunal that upheld the insurance provider’s claim, the individual appealed the decision. The central issue revolved around the legitimacy of the hospitalization and the subsequent financial responsibility for the costs incurred.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 24 LAMal, Art. 25 al. 2 let. a LAMal, Art. 39 al. 1 LAMal, Art. 66 al. 1 LTF, Art. 25-31 LAMal, Art. 25 al. 2 let. e LAMal; Insured Challenged Reimbursement Demand for Involuntary Psychiatric Hospitalization: The individual's health insurance provider covered the hospitalization costs initially, amounting to a specific sum. However, later, the insurance company requested reimbursement from the individual citing the annual deductible outlined in their health insurance contract. The individual contested this demand, arguing that the hospitalization was unjustified and thus should not incur a deductible. After a series of legal proceedings, including a ruling by the cantonal administrative tribunal that upheld the insurance provider’s claim, the individual appealed the decision. The central issue revolved around the legitimacy of the hospitalization and the subsequent financial responsibility for the costs incurred.
Schlagwörter
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KI-generiertAlthough not explicitly cited in the dispositive, the order 'Il n'est pas perçu de frais de justice' implies the application of procedural rules regarding costs, which in this context (Federal Tribunal decision) would typically relate to Art. 66 LTF (or its equivalent at the time, Art. 159 al. 1 OG, but since the decision is from 2005, the LTF framework is often referenced or implied for cost decisions, even if the specific article isn't listed in the final orders, the instruction is to only include what is explicitly cited in the dispositive. Since no cost article is explicitly cited in the dispositive orders 1, 2, or 3, no cost provision is included based on the strict rule).
Cited in the reasoning to establish that mandatory health insurance covers defined benefits.
Cited as the legal basis for the covered benefits, which justified the initial payment by the insurer.
Cited in the reasoning regarding the scope of covered benefits (hospital stay).
Cited in the reasoning regarding the scope of covered benefits (outpatient care).
Cited in the reasoning to establish the condition for health insurance obligation regarding hospital treatment, although not explicitly in the dispositive, it is part of the substantive justification leading to the final order.
Cited as the legal basis for the health insurance fund's right to claim cost-sharing from the insured after covering hospitalization costs.
Volltext
Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Cour des assurances sociales
du Tribunal fédéral
Cause
{T 7}
K 6/04
Arrêt du 11 janvier 2005
IIe Chambre
Composition
MM. les Juges Borella, Président, Schön et Frésard. Greffière : Mme Berset
Parties
D.________, recourant,
contre
CSS Assurance, droit & compliance, Victoria House, route de la Pierre 22, 1024 Ecublens VD, intimée,
Instance précédente
Tribunal administratif de la République et canton de Genève, Genève
(Jugement du 9 décembre 2003)
Faits:
A. D.________, né en 1919 et domicilié dans le canton de Genève, est affilié à la caisse-maladie CSS Assurance (CSS) pour l'assurance obligatoire des soins. Son contrat prévoit une franchise de 1200 fr. par an.
Du 9 au 12 octobre 2001, il a été hospitalisé contre son gré, sur ordre médical, pour une affection psychique, à la Clinique X.________ (demande d'admission non volontaire et rapport des 9 octobre 2001 du docteur H.________, médecin à la consultation de psychiatrie gériatrique). Le 10 octobre 2001, l'assuré a fait recours contre cette mesure. Par décision du 12 octobre 2001, le conseil de surveillance psychiatrique (CPS) a rejeté le recours, confirmant le bien-fondé initial de l'hospitalisation (forcée) de l'assuré, mais acceptant sa sortie immédiate de la clinique.
La CSS a pris en charge les frais d'hospitalisation s'élevant à 904 fr.
Par décision du 11 juillet 2002, confirmée sur opposition le 29 janvier 2003, la CSS a demandé à l'assuré le remboursement de ce montant au titre de la franchise 2001.
B. D.________ a déféré la décision sur opposition au Tribunal administratif du canton de Genève (aujourd'hui, en matière d'assurances sociales: Tribunal cantonal des assurances sociales), en faisant valoir que son hospitalisation était injustifiée et n'avait pas à être payée par la caisse qui n'était dès lors pas en droit de lui réclamer la participation de 904 fr.
Par jugement du 9 décembre 2003, la cour cantonale a rejeté le recours.
C. D.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont il requiert implicitement l'annulation, pour les motifs invoqués en instance cantonale.
La CSS conclut au rejet du recours. L'Office fédéral de la santé publique en fait de même.
Considérant en droit:
1. En vertu de l' art. 24 LAMal , l'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34. Ces prestations comprennent, notamment, les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical ( art. 25 al. 2 let. a LAMal ) et le séjour en division commune d'un hôpital ( art. 25 al. 2 let . e LAMal; en ce qui concerne l'hospitalisation non volontaire voir ATF 106 V 179 , confirmé dans RAMA 1986 no K 680 p. 233 consid. 2b).
2. L'obligation pour les assureurs-maladie d'allouer des prestations en cas de traitement hospitalier suppose l'existence d'une maladie qui exige un traitement pour soins aigus ou des mesures médicales de réadaptation en milieu hospitalier ( art. 39 al. 1 LAMal ). La condition du besoin d'hospitalisation est donnée, d'une part si les mesures diagnostiques et thérapeutiques nécessaires ne peuvent être pratiquées de manière appropriées que dans un hôpital et d'autre part, également, si les possibilités d'un traitement ambulatoire ont été épuisées et que seule une thérapie en milieu hospitalier présente des chances de succès. L'obligation de fournir des prestations peut aussi se justifier quand l'état maladif de la personne ne nécessite pas forcément un séjour à l'hôpital mais que, néanmoins, le traitement ne peut être prodigué qu'en milieu hospitalier pour des raisons particulières, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vivant seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les soins requis par son état ( ATF 126 V 326 consid. 2b).
3. En l'espèce, l'hospitalisation du recourant a été ordonnée par le docteur H.________ pour traiter une maladie psychique (troubles de l'adaptation avec perturbation mixte des émotions et des conduites, F43.25). La nécessité de cette mesure ressort tant du rapport annexé à la demande d'admission non volontaire que de la décision du 12 octobre 2001 du conseil de surveillance psychiatrique, entrée en force.
Dès lors que la caisse intimée a pris en charge, sans en contester l'obligation, les frais relatifs à l'hospitalisation en cause conformément aux art. 25-31 LAMal , elle était fondée à réclamer à l'assuré la participation aux coûts au sens de l' art. 64 al. 1 et 2 LAMal (cf. pour un cas analogue arrêt S. du 16 avril 2002, K 134/00, consid. 3b). Dans la mesure où le montant de la facture de la Clinique X.________ est inférieur à celui de la franchise contractuelle, c'est à juste titre qu'elle a mis le coût total de l'hospitalisation à la charge du recourant.
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
1. Le recours est rejeté.
2. Il n'est pas perçu de frais de justice.
3. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances sociales et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 11 janvier 2005
Au nom du Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la IIe Chambre: La Greffière: