Insurer Suspension of Health Benefits Pending Social Assistance Intervention
Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe case involves an insurance company that suspended benefits to an insured individual due to multiple outstanding debts. Following this suspension, the insured challenged the decision in the Cantonal Insurance Court, which ruled in favor of the insured, stating that the suspension process had not been adequately followed, and that the relevant social assistance office needed to be consulted before such actions. The insurance company then appealed this ruling, arguing that the applicable regulations did not specify timelines or methods for communication with social authorities. Ultimately, the higher court upheld the lower court's decision, emphasizing the need for proper procedure and the involvement of the relevant authorities before suspending benefits.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 29 cpv. 1 Cost, Art. 134 OG, Art. 66 al. 1 LTF; Insurer Suspension of Health Benefits Pending Social Assistance Intervention: Following this suspension, the insured challenged the decision in the Cantonal Insurance Court, which ruled in favor of the insured, stating that the suspension process had not been adequately followed, and that the relevant social assistance office needed to be consulted before such actions. The insurance company then appealed this ruling, arguing that the applicable regulations did not specify timelines or methods for communication with social authorities. Ultimately, the higher court upheld the lower court's decision, emphasizing the need for proper procedure and the involvement of the relevant authorities before suspending benefits.
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KI-generiertCited in the reasoning against suspending the procedure, but not explicitly in the operative orders.
Although not explicitly stated in the dispositive, the imposition of costs in point 2 is traditionally governed by the procedural law on costs (Art. 66 LTF is the modern equivalent of cost provisions in the BGG/LTF framework, but since the decision cites Art. 134 OG regarding procedure costs applying 'a contrario', and the cost imposition follows the losing party, this extraction relies on the explicit citation in the reasoning/legal framework concerning costs, but critically: **None of the final orders explicitly cite a procedural or substantive statute for the rejection of the appeal (Point 1).** Point 2 imposes costs based on the reasoning referring to Art. 134 OG. Given the strict instruction to only include provisions **actually cited in the final orders (dispositive)**, and the dispositive only contains orders 1, 2, and 3: Order 1 does not cite any article. Order 2 imposes costs based on the prior reasoning referencing Art. 134 OG, but does not cite a cost recovery provision itself (like Art. 68/69 OG or Art. 66 LTF). Therefore, I strictly adhere to the rule: Only provisions explicitly cited in points 1, 2, or 3 are included. Since no such provision is explicitly cited in the numbered orders, the result must be empty unless a cost/legal aid article is cited *in the dispositive* (which it is not).
Volltext
Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Corte delle assicurazioni sociali
del Tribunale federale
Causa {T 7}
K 37/06
Sentenza del 26 luglio 2006
IIa Camera
Composizione
Giudici federali Leuzinger, Presidente, Borella e Kernen; Grisanti, cancelliere
Parti
Cassa malati UNIVERSA (Groupe Mutuel), Rue du Nord 5, 1920 Martigny, ricorrente,
contro
S.________, opponente,
Istanza precedente
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
(Giudizio del 21 febbraio 2006)
Fatti:
A. Mediante scritto 30 giugno 2005 la Cassa malati Universa (Groupe Mutuel) ha informato S.________, affiliato per l'assicurazione di base contro le malattie, che, a dipendenza di numerosi attestati di carenza beni nei suoi confronti, sospendeva il versamento delle prestazioni a suo carico. Copia della comunicazione è stata trasmessa all'Istituto cantonale delle assicurazioni sociali quale "avviso all'autorità d'assistenza sociale competente per il canton Ticino".
Per atto 13 settembre 2005, emanato a seguito di una richiesta 4 settembre 2005 per la quale l'assicurato chiedeva l'emanazione di una decisione formale, la Cassa ha confermato quanto precedentemente comunicato rilevando l'esistenza di tre attestati di carenza beni non ancora interamente saldati.
Statuendo su opposizione dell'assicurato, gli organi dell'assicurazione hanno il 24 novembre 2005 mantenuto la decisione di sospensione.
B. S.________ ha deferito il provvedimento della Cassa con un ricorso al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino.
Per giudizio 21 febbraio 2006 il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha accolto il gravame per il motivo che la sospensione non poteva avvenire prima che l'ufficio preposto al pagamento dei premi in caso di indigenza fosse messo in condizione di effettuare i pagamenti a favore della persona assicurata e prima che lo stesso confermasse la sospensione del versamento degli arretrati. Per il resto, il primo giudice ha rilevato l'esistenza di ulteriori vizi formali, quali la presentazione tardiva, in occasione della decisione su opposizione, dei tre attestati di carenza beni all'autorità cantonale.
C. La Cassa malati Universa interpone a questa Corte un ricorso di diritto amministrativo con il quale rileva che se il disciplinamento applicabile fa obbligo alle casse malati di informare le competenti autorità in materia di assistenza sociale, esso non indica entro quale lasso di tempo l'informazione deve essere fatta e quali siano le modalità dell'informazione. Osserva inoltre che la burocrazia legata alla trattazione dei casi degli assicurati morosi da parte delle autorità competenti potrebbe mettere in forse l'esistenza medesima delle casse malati.
Mentre l'assicurato e l'Ufficio federale della sanità pubblica non si sono determinati, l'Ufficio cantonale dell'assicurazione malattia propone la reiezione del gravame.
Diritto:
1. Nei considerandi del querelato giudizio il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha correttamente ed esaurientemente esposto il disciplinamento applicabile nella fattispecie. A questa esposizione può essere fatto riferimento e prestata adesione.
2. Allo stesso modo, considerata anche la similitudine dei fatti sottoposti a giudizio, può essere interamente rinviato alla recente sentenza 10 luglio 2006 in re S. (K 38/06) del Tribunale federale delle assicurazioni, in cui questa Corte ha già avuto modo di pronunciarsi sul tema oggetto della presente procedura. In tale occasione, il Tribunale federale delle assicurazioni ha infatti evidenziato come la giurisprudenza in materia di compensazione dei premi, facente ordine a una cassa che intende compensare premi impagati con prestazioni a suo carico di mettere l'ufficio assistenziale preposto nella condizione di poter pagare prima di procedere con la compensazione (RAMI 2003 no. KV 234 pag. 7 [sentenza del 22 ottobre 2002 in re B., K 102/00]), debba trovare applicazione pure quando si tratti di sospendere il pagamento di ogni prestazione derivante dalla LAMal, la misura della sospensione essendo nettamente più incisiva e maggiormente gravida di conseguenze per l'assicurato rispetto a quella della compensazione.
3. Come nella precitata vertenza, anche nella presente evenienza l'assicuratore malattia non ha dato all'autorità competente l'occasione di determinarsi circa le misure da prendersi, la Cassa malati ricorrente essendosi limitata a trasmettere all'Istituto cantonale delle assicurazioni sociali copia della lettera all'assicurato con cui essa gli comunicava che non avrebbe più corrisposto prestazioni. A prescindere dall'incompatibilità di tale operato con il diritto cantonale di esecuzione, che precisa chiaramente che l'assicuratore può applicare la sospensione della rimunerazione delle prestazioni nei confronti di un determinato assicurato in mora solo dopo avere ricevuto la conferma scritta dell'Istituto delle assicurazioni sociali di sospensione del pagamento dei crediti irrecuperabili (sentenza citata del 10 luglio, consid. 3 in fine) e dalla presenza di altri vizi formali evidenziati dal primo giudice (presentazione tardiva degli attestati di carenza beni all'autorità preposta), simile modo di procedere è anche altrimenti inaccettabile, l'ordinanza federale indicando esplicitamente che solo dopo l'avviso all'autorità d'assistenza sociale l'assicuratore può sospendere la rimunerazione delle prestazioni.
4. Quanto alla richiesta di sospensione della procedura, formulata dall'assicuratore ricorrente in attesa che venga resa la sentenza di questa Corte in una causa parallela, promossa da un'altra società del Groupe Mutuel e avente per oggetto lo stesso tema, essa domanda non può trovare accoglimento, una sospensione della procedura ostando al principio di celerità dedotto dall' art. 29 cpv. 1 Cost. ed essendo ammessa solo eccezionalmente, e in particolare se si tratta di attendere il giudizio di un'altra autorità che permetterebbe di statuire su una questione decisiva ( DTF 130 V 95 consid. 5).
5. Non vertendo propriamente sull'assegnazione o il rifiuto di prestazioni nel caso assicurato, la procedura è onerosa ( art. 134 OG a contrario; RAMI 2003 no. KV 258 pag. 290 consid. 1.2 [sentenza del 22 agosto 2003 in re N., K 1/03]). Le spese processuali, che seguono la soccombenza, devono pertanto essere poste a carico dell'assicuratore ricorrente.
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:
1. Il ricorso di diritto amministrativo è respinto.
2. Le spese giudiziarie, fissate in complessivi fr. 1'000.-, sono poste a carico della Cassa malati Universa (Groupe Mutuel).
3. La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, all'Ufficio dell'assicurazione malattia del Cantone Ticino e all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 26 luglio 2006
In nome del Tribunale federale delle assicurazioni
La Presidente della IIa Camera: Il Cancelliere: