Insured Party v. Health Insurer on Benefit Suspension Procedure

Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Corte delle assicurazioni sociali

del Tribunale federale

Causa {T 7}

K 36/06

Sentenza del 26 luglio 2006

IIa Camera

Composizione

Giudici federali Leuzinger, Presidente, Borella e Kernen; Grisanti, cancelliere

Parti

Cassa malati Universa (Groupe Mutuel), Rue du Nord 5, 1920 Martigny, ricorrente,

contro

W.________, opponente, rappresentato dall'avv. Marzio Gianora, Via della Pace 5, Palazzo Centro, 6600 Locarno,

Istanza precedente

Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano

(Giudizio del 20 febbraio 2006)

Fatti:

A. Mediante scritto 30 giugno 2005 la Cassa malati Universa (Groupe Mutuel) ha informato W.________, affiliato per l'assicurazione di base contro le malattie, che, a dipendenza di numerosi attestati di carenza beni nei suoi confronti, sospendeva il versamento delle prestazioni a suo carico. Copia della comunicazione è stata trasmessa all'Istituto cantonale delle assicurazioni sociali quale "avviso all'autorità d'assistenza sociale competente per il canton Ticino".

Per atto 10 agosto 2005, emanato a seguito di una richiesta 25 luglio 2005 per la quale veniva chiesta l'emanazione di una decisione formale, la Cassa ha confermato quanto precedentemente comunicato.

Statuendo su opposizione, gli organi dell'assicurazione hanno il 25 ottobre 2005 mantenuto la decisione di sospensione rilevando l'esistenza di quattro attestati di carenza beni non ancora saldati.

B. Patrocinato dall'avv. Marzio Gianora, W.________ ha deferito il provvedimento della Cassa con un ricorso al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino.

Per giudizio 20 febbraio 2006 il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha accolto il gravame per il motivo che la sospensione non poteva avvenire prima che l'ufficio preposto al pagamento dei premi in caso di indigenza fosse messo in condizione di effettuare i pagamenti a favore della persona assicurata e prima che lo stesso confermasse la sospensione del versamento degli arretrati. Il primo giudice ha pure rilevato l'esistenza di ulteriori incongruenze formali, quali la presenza di attestati di carenza beni rilasciati a nome della madre dell'assicurato minorenne (1987) e solo successivamente (in data 26 ottobre 2005) alla decisione su opposizione.

C. La Cassa malati Universa interpone a questa Corte un ricorso di diritto amministrativo con il quale rileva che se il disciplinamento applicabile fa obbligo alle casse malati di informare le competenti autorità in materia di assistenza sociale, esso non indica entro quale lasso di tempo l'informazione deve essere fatta e quali siano le modalità dell'informazione. Osserva inoltre che la burocrazia legata alla trattazione dei casi degli assicurati morosi da parte delle autorità competenti potrebbe mettere in forse l'esistenza medesima delle casse malati.

Mentre l'Ufficio federale della sanità pubblica non si è determinato l'assicurato, sempre patrocinato dall'avv. Gianora, e l'Ufficio cantonale dell'assicurazione malattia propongono la reiezione del gravame.

Diritto:

1. Nei considerandi del querelato giudizio il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha correttamente ed esaurientemente esposto il disciplinamento applicabile nella fattispecie. A questa esposizione può essere fatto riferimento e prestata adesione.

2. Allo stesso modo, considerata anche la similitudine dei fatti sottoposti a giudizio, può essere interamente rinviato alla recente sentenza 10 luglio 2006 in re S. (K 38/06) del Tribunale federale delle assicurazioni, in cui questa Corte ha già avuto modo di pronunciarsi sul tema oggetto della presente procedura. In tale occasione, il Tribunale federale delle assicurazioni ha infatti evidenziato come la giurisprudenza in materia di compensazione dei premi, facente ordine a una cassa che intende compensare premi impagati con prestazioni a suo carico di mettere l'ufficio assistenziale preposto nella condizione di poter pagare prima di procedere con la compensazione (RAMI 2003 no. KV 234 pag. 7 [sentenza del 22 ottobre 2002 in re B., K 102/00]), debba trovare applicazione pure quando si tratti di sospendere il pagamento di ogni prestazione derivante dalla LAMal, la misura della sospensione essendo nettamente più incisiva e maggiormente gravida di conseguenze per l'assicurato rispetto a quella della compensazione.

3. Come nella precitata vertenza, anche nella presente evenienza l'assicuratore malattia non ha dato all'autorità competente l'occasione di determinarsi circa le misure da prendersi, la Cassa malati ricorrente essendosi limitata a trasmettere all'Istituto cantonale delle assicurazioni sociali copia della lettera all'assicurato con cui essa gli comunicava che non avrebbe più corrisposto prestazioni. A prescindere dall'incompatibilità di tale operato con il diritto cantonale di esecuzione, che precisa chiaramente che l'assicuratore può applicare la sospensione della rimunerazione delle prestazioni nei confronti di un determinato assicurato in mora solo dopo avere ricevuto la conferma scritta dell'Istituto delle assicurazioni sociali di sospensione del pagamento dei crediti irrecuperabili (sentenza citata del 10 luglio, consid. 3 in fine) e dalla presenza di altri vizi formali evidenziati dal primo giudice, simile modo di procedere è anche altrimenti inaccettabile, l'ordinanza federale indicando esplicitamente che solo dopo l'avviso all'autorità d'assistenza sociale l'assicuratore può sospendere la rimunerazione delle prestazioni.

4. Quanto alla richiesta di sospensione della procedura, formulata dall'assicuratore ricorrente in attesa che venga resa la sentenza di questa Corte in una causa parallela, promossa da un'altra società del Groupe Mutuel e avente per oggetto lo stesso tema, essa domanda non può trovare accoglimento, una sospensione della procedura ostando al principio di celerità dedotto dall' art. 29 cpv. 1 Cost. ed essendo ammessa solo eccezionalmente, e in particolare se si tratta di attendere il giudizio di un'altra autorità che permetterebbe di statuire su una questione decisiva ( DTF 130 V 95 consid. 5).

5.

5.1 Non vertendo propriamente sull'assegnazione o il rifiuto di prestazioni nel caso assicurato, la procedura è onerosa ( art. 134 OG a contrario; RAMI 2003 no. KV 258 pag. 290 consid. 1.2 [sentenza del 22 agosto 2003 in re N., K 1/03]). Le spese processuali, che seguono la soccombenza, devono pertanto essere poste a carico dell'assicuratore ricorrente.

5.2 Vincente in lite e patrocinato da un legale, l'assicurato ha diritto a ripetibili (art. 159 in relazione con l' art. 135 OG ) che, in considerazione dell'impegno profuso dal suo patrocinatore, si giustifica di fissare in fr. 500.- (in questo senso anche la sentenza inedita del 25 febbraio 1998 in re D., U 3/98, consid.4). Di conseguenza, nella misura in cui è volta ad ottenere la concessione del gratuito patrocinio, la richiesta dell'assicurato è priva di oggetto.

Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:

1. Il ricorso di diritto amministrativo è respinto.

2. Le spese giudiziarie, fissate in complessivi fr. 1'000.-, sono poste a carico della Cassa malati Universa (Groupe Mutuel).

3. La Cassa malati ricorrente verserà all'assicurato la somma di fr. 500.- (comprensiva dell'imposta sul valore aggiunto) a titolo di indennità di parte per la procedura federale.

4. La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, all'Ufficio dell'assicurazione malattia del Cantone Ticino e all'Ufficio federale della sanità pubblica.

Lucerna, 26 luglio 2006

In nome del Tribunale federale delle assicurazioni

La Presidente della IIa Camera: Il Cancelliere: