Insurance Coverage Dispute: Dental Amalgam Exposure and Systemic Illness

Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess {T 7}

K 33/06

Urteil vom 27. November 2006

III. Kammer

Besetzung

Präsident Ferrari, Bundesrichter Meyer und Lustenberger; Gerichtsschreiber Grunder

Parteien

Z.________, 1976, Beschwerdeführer,

gegen

ÖKK Öffentliche Krankenkassen, Lagerhausstrasse 5, 8402 Winterthur, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz

Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Luzern

(Entscheid vom 22. Februar 2006)

Sachverhalt:

A. Der 1976 geborene, bei der ÖKK Öffentliche Krankenkassen (nachfolgend ÖKK) krankenversicherte Z.________ leidet gemäss Bericht des Dr. med. W.________, Arzt für Allgemeine Medizin FMH, vom 19. April 2004 an vielfältigen gesundheitlichen Beschwerden (therapieresistente Schmerzen in Nase bei Status nach Polypenentfernung, behinderte Nasenatmung, Magen-Darm-Beschwerden, Müdigkeit bei leichter Anämie, depressive Verstimmungen, Polyarthralgien, Akne, Neurodermitis, Asthma bronchiale, Kopfschmerzen bei Status nach commotio, cerviko-lumbovertebrales Syndrom, Status nach Distorsion der Halswirbelsäule, Darmdysbiose, Schlaflosigkeit). Wegen "Amalgambelastung deutlichen Grades" überwies der Hausarzt den Patienten an Dr. med. dent. S.________ (Bericht des Dr. med. W.________ vom 6. Mai [keine Angabe der Jahreszahl]), welcher im Zeitraum vom 8. Mai bis 3. Juli 2003 an zwei Zähnen die Amalgamfüllungen ersetzte (vgl. Rechnung des Dr. med. dent. S.________ vom 18. August 2003). Nach Konsultation ihres Vertrauensarztes verneinte die ÖKK eine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die beantragte Kostenvergütung der erbrachten zahnärztlichen Behandlung (Verfügung vom 7. Juni 2005 und Einspracheentscheid vom 21. Juni 2005).

B. Die hiegegen eingereichte Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern ab (Entscheid vom 22. Februar 2006).

C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt Z.________, unter Aufhebung des vorinstanzlichen sowie des Einspracheentscheids sei die ÖKK zu verpflichten, ihm die Kosten der zahnärztlichen Behandlung (zuzüglich Auslagen für ein Panoramaröntgen vom 3. Februar 2003 und die Erstellung des Berichts des Dr. med. W.________ vom 19. April 2004) zu ersetzen.

Die ÖKK und das Bundesamt für Gesundheit verzichten auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1. Zu prüfen ist einzig die Frage, ob die ÖKK die im Zusammenhang mit der zahnärztlichen Behandlung des Dr. med. dent. S.________ stehenden Kosten zu übernehmen hat. Soweit in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde davon abweichende Anträge gestellt werden, ist darauf nicht einzutreten.

2.

2.1 Die ÖKK hat im Einspracheentscheid vom 21. Juni 2005 die Bestimmungen über die Übernahme der Kosten zahnärztlicher Behandlungen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ( Art. 31 Abs. 1 KVG , Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV , Art. 17 bis 19 KLV) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.

2.2 Mit der Schaffung des zum 1. Januar 1996 in Kraft getretenen neuen Rechts sollte am Grundsatz, wonach die Kosten für zahnärztliche Behandlungen nicht der Krankenversicherung zu überbinden sind, nichts geändert werden ( BGE 128 V 136 f. Erw. 2, 125 V 282 Erw. 6 mit Hinweisen). In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19a KLV aufgelisteten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten ( BGE 130 V 467 Erw. 2.3 mit Hinweisen). Art. 17 und 18 KLV regeln gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a und b KVG die Übernahme der Kosten für die zahnärztliche Behandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung für den Fall, dass diese entweder durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist. Art. 19 KLV sodann umfasst gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG die Übernahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung, die zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. Für die Frage der anwendbaren Rechtsgrundlage kommt es somit darauf an, ob die schwere Erkrankung des Kausystems ( Art. 17 KLV ) oder die schwere Allgemeinerkrankung oder deren Behandlung ( Art. 18 KLV ) Ursache des Zahnleidens ist, oder ob die zahnärztliche Versorgung notwendiger Bestandteil der Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung darstellt ( Art. 19 KLV ; Urteile B. vom 11. Juli 2006, K 11/06, Erw. 1; C. vom 30. Januar 2006, K 98/05, Erw. 2.1 und S. vom 14. April 2005, K 64/04, Erw. 3.1 und 3.2, je mit Hinweisen).

3.

3.1 Der Beschwerdeführer bringt zu Recht nicht vor, dass eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems oder die geltend gemachte schwere Allgemeinerkrankung und deren Behandlung Ursache der zahnärztlichen Versorgung war. Eine Leistungspflicht der ÖKK gestützt auf Art. 17 und 18 KLV fällt damit von vornherein ausser Betracht. Zu prüfen ist nur, ob das Krankheitsbild des Beschwerdeführers zu den in Art. 19 KLV aufgelisteten schweren Allgemeinerkrankungen oder ihrer Folgen gehört. Dieser Bestimmung gemäss übernimmt die Versicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind:

"a. bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shuntoperationen;

b. bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression;

c. bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden;

d. bei Endokarditis."

3.2 Dr. med. W.________ hielt im Bericht vom 19. April 2004 fest, im Rahmen der vom Patienten gewünschten komplementär-medizinischen Abklärung sei u.a. eine erhebliche Amalgambelastung festgestellt worden. Bei der bestehenden "multimorbiden Situation" habe er auch eine Amalgamsanierung angeordnet.

3.3 Nach der Rechtsprechung vermag eine Amalgamunverträglichkeit als solche keine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auszulösen (vgl. BGE 125 V 278 ). Sodann ist evident, dass die multiplen gesundheitlichen Beschwerden keiner der in Art. 19 KLV erwähnten Erkrankungen zugeordnet werden können. Es lässt sich folglich kein Anspruch auf Übernahme der angefallenen zahnärztlichen Behandlungskosten durch die ÖKK begründen.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.

2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.

Luzern, 27. November 2006

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber: