Insured vs. Health Insurer: Denial of Benefits for Delayed Notification of Incapacity

[AZA 7]

K 33/01 Vr

III. Kammer

Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter

Ursprung; Gerichtsschreiber Fessler

Urteil vom 19. Dezember 2001

in Sachen

H.________, 1923, Beschwerdeführer, vertreten durch seinen Sohn,

gegen

Krankenkasse SBB, Direktion, Zieglerstrasse 29, 3007 Bern, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Fürsprecher Franz Müller, Casinoplatz 8, 3011 Bern,

und

Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Luzern

A.- Am 27. August 1998 meldete H.________ der Krankenkasse SBB, bei welcher er im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung freiwillig taggeldversichert war, einen am 7. April 1998 erlittenen Unfall (Sturz auf einer Treppe), bei welchem er sich u.a. Verletzungen im Nasenbereich zugezogen hatte. Gemäss behandelndem Arzt Dr. med.

A.________, Innere Medizin FMH, bestanden seit dem Vorfall Kopfschmerzen sowie ein Halswirbelsäulensyndrom mit linksseitigen Schulterschmerzen bei deutlich reduziertem und sich verschlechterndem Allgemeinzustand. Am 26. April 1999 wurde H.________ wegen einer Coxarthrose links ein künstliches Hüftgelenk implantiert. Für die in diesem Zusammenhang vom operierenden Orthopäden Dr. med. B.________ attestierte Arbeitsunfähigkeit richtete die Krankenkasse für die Zeit vom 25. April bis 29. Juli 1999 Taggelder aus.

Am 9. August 1999 reichte H.________ der Krankenkasse ein ärztliches Zeugnis ("Taggeldschein") vom 6. August 1999 ein, worin Dr. med. A.________ für die Zeit vom 5. (recte:

7.) April 1998 bis 24. April 1999 Arbeitsunfähigkeit als Folge der unfallbedingten gesundheitlichen Beeinträchtigung bescheinigte. Der Versicherer lehnte in der Folge die Ausrichtung von Taggeldern für den fraglichen Zeitraum wegen verspäteter Anmeldung des Anspruchs ab, was er schliesslich mit Verfügung vom 25. Januar 2000 sowie mit Einspracheentscheid vom 22. Februar 2000 bestätigte.

B.- Die von H.________ hiegegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern nach zweifachem Schriftenwechsel mit Entscheid vom 9. Februar 2001 ab, soweit es darauf eintrat.

C.- H.________, vertreten durch seinen Sohn, führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit den Rechtsbegehren, Gerichtsentscheid und Einspracheentscheid seien aufzuheben, und die Krankenkasse SBB sei zu verpflichten, "für die Periode vom 7.4.98 bis 24.4.1999 und für die Zeit ab 30.7.1999 bis heute die Taggeldleistungen (...) nach Massgabe der vom Arzt zu bestätigenden Arbeitsunfähigkeit, mit Zins, zu vergüten". Im Weitern ersucht er um unentgeltliche Rechtspflege.

Die Krankenkasse SBB beantragt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, soweit darauf einzutreten ist.

Das Bundesamt für Sozialversicherung hat auf eine Vernehmlassung verzichtet.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer Anspruch auf Leistungen aus der freiwilligen Taggeldversicherung für die Zeit vom 7. April 1998 bis 24. April 1999 hat. In diesem Verfahren nicht zu beurteilen ist die Leistungspflicht der Krankenkasse für die Zeit ab 30. Juli 1999, da es diesbezüglich an einem Anfechtungsgegenstand fehlt und die Voraussetzungen für eine Ausdehnung des Prozesses auf diese Frage nicht gegeben sind ( BGE 125 V 414 Erw. 1a in Verbindung mit BGE 122 V 36 Erw. 2a). Entgegen den Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist mit der Feststellung unter Ziff. 4 der Erwägungen des Einspracheentscheides vom 22. Februar 2000, dass für die Taggeldausrichtung ab 29. Juli 1999 keine ärztliche Bestätigung der Arbeitsunfähigkeit eingegangen sei, nicht über die Anspruchsberechtigung ab diesem Zeitpunkt befunden worden.

Das in diesem Verfahren eingereichte Arztzeugnis des Dr.

med. A.________ vom 21. März 2001 wird die Krankenkasse allenfalls bei der Prüfung ihrer Leistungspflicht ab diesem Zeitpunkt zu berücksichtigen haben.

2.- a) Auf Grund der Akten steht fest, dass die erste ärztliche Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit für die Zeit vom 7. April 1998 bis 24. April 1999 vom 6. August 1999 datiert und am 9. August 1999 bei der Krankenkasse einging.

Nach Art. 30 Abs. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB [Ausgabe 1.1.1998] für die Versicherungen nach Krankenversicherungsgesetz [KVG]) der Kasse besteht frühestens ab diesem Zeitpunkt Anspruch auf das versicherte Taggeld.

Diese Regelung wird zu Recht nicht als gesetzwidrig bezeichnet. Nach der Rechtsprechung können denn auch die Versicherer in ihren Statuten und Reglementen unter denselben Voraussetzungen wie unter dem alten Recht für den Fall einer verspäteten Anzeige einer Arbeitsunfähigkeit eine Leistungskürzung oder -verweigerung vorsehen ( BGE 127 V 154 f. Erw. 4a und b; vgl. Art. 72 KVG ). Die Sanktion muss im Einzelfall verhältnismässig sein. Erscheint die verspätete Meldung nach den Umständen als entschuldbar, so darf damit in der Regel keine Leistungseinschränkung verbunden werden ( BGE 127 V 155 Erw. 4b in fine).

b) Die Vorinstanz hat im Falle des Beschwerdeführers solche Entschuldigungsgründe verneint. Insbesondere könne ihm nicht die Handlungsfähigkeit in Bezug auf die Meldung der Arbeitsunfähigkeit abgesprochen werden. Dazu genüge nicht, dass im Bericht des Dr. med. A.________ vom 27. November 1998 von Schlafstörungen und tagsüber vermehrter Müdigkeit die Rede sei und ein deutlich reduzierter Allgemeinzustand sowie eine massive Beeinträchtigung des Befindens in seelischer und somatischer Hinsicht festgestellt werde.

Dieses Ergebnis der tatsächlichen und rechtlichen Würdigung der Akten ist nicht zu beanstanden. In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird nichts vorgebracht, was in grundsätzlicher Hinsicht zu einer anderen Betrachtungsweise Anlass geben könnte. Es kann sich einzig fragen, ob die Verweigerung von Taggeldleistungen für den gesamten Zeitraum vom 7. April 1998 bis 24. April 1999 verhältnismässig ist, was die Vorinstanz implizit bejaht hat. Unter diesem Gesichtspunkt ist zu beachten, dass dem Beschwerdeführer für die Zeit vom 25. April bis 29. Juli 1999, somit vor Eingang der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des Dr. med.

A.________ bei der Krankenkasse am 9. August 1999, Taggelder ausgerichtet worden sind. Dass die diese Leistungen auslösende Arbeitsunfähigkeit mit der Teilprothesen-Implantation links vom 26. April 1999 und nicht (direkt) mit dem Unfall vom 7. April 1998 zusammenhing, ist insofern nicht von Belang, als die betreffende Meldung ebenfalls verspätet erst am 5. August 1999 erfolgte. Gegen eine blosse Leistungskürzung spricht im Übrigen, dass der Beschwerdeführer die gemäss Dr. med. A.________ seit 7. April 1998 bestehende und bis 24. April 1999 attestierte Arbeitsunfähigkeit erst mehr als ein Jahr nach dem Unfall der Krankenkasse gemeldet hatte, was er sich auch unter Berücksichtigung der gesundheitlichen Beeinträchtigungen unter dem Verschuldensaspekt entgegenhalten lassen muss. Soweit schliesslich eine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes durch die Krankenkasse gerügt und das Verhalten ihrer Mitarbeiter kritisiert wird, welche sich nicht darum bemüht hätten, dem Versicherten zu glauben, kann auf die auch in dieser Hinsicht zutreffenden Erwägungen im angefochtenen Entscheid verwiesen werden. In diesem Zusammenhang wird im Übrigen nicht geltend gemacht, der Beschwerdeführer habe gegenüber den mit seinem Fall betrauten Sachbearbeitern eine Arbeitsunfähigkeit oder allenfalls einen gesundheitlich bedingten Verdienstausfall erwähnt, was eine entsprechende Nachfrage- und Abklärungspflicht des Kasse ausgelöst hätte. Entsprechende Hinweise finden sich auch nicht in der Unfallmeldung vom 27. August 1998. Vielmehr wird dort die Frage, ob "die verletzte Person Arbeitnehmer" ist, mit dem Vermerk "pens.

SBB" verneint, ebenso diejenige nach einer selbstständigen Erwerbstätigkeit, indem keines der zur Auswahl gestellten Statute ("Schüler, Student, Lehrling, Arbeitnehmer, selbständig, nichterwerbstätig") unterstrichen ist.

c) Nach dem Gesagten ist der kantonale Entscheid rechtens.

3.- Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege im Sinne der Befreiung von den Gerichtskosten ist auf Grund der Kostenlosigkeit des Verfahrens ( Art. 134 OG ) gegenstandslos.

Soweit damit unter dem Titel unentgeltliche Verbeiständung der Ersatz von Vertretungskosten beantragt wird, ist dem Begehren nach der hier sinngemäss anwendbaren Gerichtspraxis zum Anspruch auf Parteientschädigung (vgl. BGE 110 V 81 f. Erw. 7) nicht stattzugeben, ohne dass die Prozessaussichten gemäss Art. 152 Abs. 1 OG (vgl. dazu BGE 125 II 275 Erw. 4b mit Hinweisen) zu prüfen wären.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III. Das Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung wird abgewiesen.

IV.Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversicherung

zugestellt.

Luzern, 19. Dezember 2001

Im Namen des

Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der III. Kammer:

Der Gerichtsschreiber: