Psychological Disability Benefits Appeal: Insufficient Medical Assessment Remand

Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

K 27/05

Urteil vom 16. Januar 2006

IV. Kammer

Besetzung

Präsident Ursprung, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Schön; Gerichtsschreiberin Weber Peter

Parteien

S.________, 1969, Beschwerdeführerin, vertreten durch die DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG, Wengistrasse 7, 8004 Zürich,

gegen

ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG, Bahnhofstrasse 9, 7302 Landquart, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Martin Schmid, Hartbertstrasse 11, 7000 Chur

Vorinstanz

Verwaltungsgericht von Appenzell Ausserrhoden, Trogen

(Entscheid vom 15. Dezember 2004)

Sachverhalt:

A. Die 1969 geborene S.________ hatte als Inhaberin des Restaurants B.________ mit der ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG (nachfolgend: ÖKK) per 1. Juli 1999 einen Kollektivvertrag für die Krankentaggeldversicherung nach KVG abgeschlossen. Infolge Betriebsaufgabe trat sie per 1. Januar 2003 in die Einzel-Taggeldversicherung über. Gemäss Hausarzt Dr. med. O.________, FMH Allgemeine Medizin, war sie aufgrund psychischer Beschwerden (u.a. Depression) ab dem 23. September 2002 zu 100 % arbeitsunfähig. Die ÖKK erbrachte die entsprechenden Taggeldleistungen. Im Oktober 2003 begab sie sich nach Wechsel des Wohnortes in Behandlung des Sozialpsychiatrischen Dienstes im psychiatrischen Zentrum H.________. Der behandelnde Psychiater Dr. med. K.________, Oberarzt an diesem Zentrum, stellte im Bericht vom 3. Dezember 2003 die Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode sowie einer Agoraphobie mit Panikstörung und bescheinigte eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit. Im ärztlichen Bericht vom 22. Januar 2004 bestätigte er auf Anfrage der ÖKK die 100%-ige Arbeitsunfähigkeit seit dem 23. September 2002 bis auf weiteres. Daraufhin erfolgte am 11. Februar 2004 eine erneute Untersuchung durch den Vertrauensarzt der ÖKK, Dr. med. X.________, der bereits am 20. August 2003 eine eigene Abklärung durchgeführt hatte. In seinem Bericht vom 13. Februar 2004 beurteilte er die Versicherte als zu 50 % arbeitsfähig und stellte fest, dass in den nächsten 2-4 Monaten die volle Arbeitsfähigkeit erreicht werden sollte. Aufgrund dieses vertrauensärztlichen Berichts reduzierte die ÖKK mit Verfügung vom 2. März 2004 die Taggelder ab dem 11. Februar 2004 auf 50 %. Auf Einsprache hin hielt sie an ihrem Standpunkt fest (Einspracheentscheid vom 15. Juni 2004).

B. Die hiegegen erhobene Beschwerde, mit ergänzender Stellungnahme des Psychiaters Dr. med. K.________ (vom 22. Juni 2004), wies das Verwaltungsgericht von Appenzell Ausserrhoden mit Entscheid vom 15. Dezember 2004 ab.

C. Die Versicherte lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit den Rechtsbegehren, in Aufhebung des kantonalen Gerichtsentscheides sei die ÖKK zu verpflichten, ihr das Krankentaggeld auch nach dem 11. Februar 2004 weiterhin auf der Basis einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % auszurichten. Eventualiter sei die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen an die ÖKK zurückzuweisen. Subeventualiter sei sie an das kantonale Gericht zurückzuweisen, damit dieses begründe, weshalb der Vertrauensarzt der ÖKK die Kriterien der gutachterlichen Unabhängigkeit erfülle.

Während das kantonale Gericht und die ÖKK auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit (BAG) auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1. In formeller Hinsicht rügt die Beschwerdeführerin eine Verletzung des rechtlichen Gehörs durch die Vorinstanz insofern, als diese im angefochtenen Entscheid mit keinem Wort auf den Einwand eingegangen sei, dass auf die Berichte des Dr. med. X.________ nicht abgestellt werden könne, da dieser die Anforderungen an die Unabhängigkeit eines medizinischen Experten nicht erfülle.

1.1 Der in Art. 29 Abs. 2 BV verankerte Grundsatz des rechtlichen Gehörs verlangt, dass die Behörde die Vorbringen des vom Entscheid Betroffenen tatsächlich hört, sorgfältig und ernsthaft prüft und in der Entscheidfindung berücksichtigt. Daraus folgt die grundsätzliche Pflicht der Behörden, ihren Entscheid zu begründen ( BGE 126 I 102 Erw. 2b). Für die kantonalen Gerichte auf dem Gebiet des Bundessozialversicherungsrechts ergibt sich diese Pflicht auch aus Art. 1 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 35 Abs. 1 und Art. 61 Abs. 2 VwVG . Diesen Bestimmungen kam nach der Rechtsprechung die gleiche Tragweite zu wie der aus dem verfassungsmässigen Anspruch auf rechtliches Gehör abgeleiteten Begründungspflicht (SZS 2001 S. 563 Erw. 3b [Urteil B. vom 26. September 2001, B 61/00]). Daran hat sich mit der Einführung des seit 1. Januar 2003 die Begründungspflicht statuierenden Art. 61 lit. h in Verbindung mit Art. 2 ATSG und Art. 1 KVG grundsätzlich nichts geändert.

1.2 Die Begründungspflicht soll verhindern, dass sich die Behörde von unsachlichen Motiven leiten lässt, und der betroffenen Person ermöglichen, die Verfügung oder den Gerichtsentscheid gegebenenfalls sachgerecht anzufechten. Dies ist nur möglich, wenn sowohl die betroffene Person als auch die Rechtsmittelinstanz sich über die Tragweite des Entscheides ein Bild machen können. In diesem Sinn müssen wenigstens kurz die Überlegungen genannt werden, von denen sich die Behörde hat leiten lassen und auf welche sich ihre Verfügung bzw. ihr Urteil stützt. Das bedeutet indessen nicht, dass sie sich ausdrücklich mit jeder tatsächlichen Behauptung und jedem rechtlichen Einwand auseinander setzen muss. Vielmehr kann sie sich auf die für den Entscheid wesentlichen Gesichtspunkte beschränken ( BGE 126 I 102 Erw. 2b, 124 V 181 Erw. 1a; SVR 2001 IV Nr. 17 S. 50 Erw. 2a [Urteil X. vom 10. Mai 2000, I 582/99]). Die Behörde darf sich aber nicht damit begnügen, die von der betroffenen Person vorgebrachten Einwände tatsächlich zur Kenntnis zu nehmen und zu prüfen; sie hat ihre Überlegungen der betroffenen Person gegenüber auch namhaft zu machen und sich dabei ausdrücklich mit den (entscheidwesentlichen) Einwänden auseinander zu setzen oder aber zumindest die Gründe anzugeben, weshalb sie gewisse Gesichtspunkte nicht berücksichtigen kann ( BGE 124 V 182 Erw. 2b).

1.3 Die Vorinstanz hielt zwar die erwähnte Rüge der Versicherten im angefochtenen Entscheid unter Erwägung Ziff. 3 explizit fest: "Die Beschwerdeführerin rügte die fehlende gutachterliche Unabhängigkeit von Dr. med. X.________, da dieser sich als Vertrauensarzt mit seinem Arbeitgeber, der ÖKK, identifiziere". In der Folge setzte sie sich aber mit keinem Wort damit auseinander, sondern ging gleich zur Würdigung der medizinischen Akten über. Entgegen dem kantonalen Gericht lässt sich diese Vorgehensweise indes nicht ohne weiteres damit rechtfertigen, dass davon auszugehen ist, dass der Versicherungsarzt gemäss Rechtsprechung ( BGE 122 V 157 ) grundsätzlich als unabhängiger Experte gilt; zumal die Beschwerdeführerin ihre Zweifel an der Unabhängigkeit darlegte. Wenn diese darin eine Verletzung der Begründungspflicht sieht, so ist dies mit Blick auf die vorstehenden rechtlichen Überlegungen nicht von der Hand zu weisen. Hingegen handelt es sich dabei unter den gegebenen Umständen nicht um eine schwerwiegende Verletzung des rechtlichen Gehörs, welche zwingend zu einer Aufhebung des angefochtenen Entscheids führen würde. Weil sich die Beschwerdeführerin im letztinstanzlichen Verfahren hat äussern können und das Eidgenössische Versicherungsgericht sowohl den Sachverhalt wie auch die Rechtslage frei überprüft ( Art. 132 OG ), kann die Verletzung des rechtlichen Gehörs vorliegend als geheilt gelten ( BGE 127 V 437 Erw. 3d/aa, 126 I 72, 126 V 132 Erw. 2b, je mit Hinweisen).

2. Streitig und zu prüfen ist in materieller Hinsicht die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit der Versicherten nach dem 11. Februar 2004 und der darauf basierende Taggeldanspruch.

3. Im angefochtenen Entscheid wird richtig erkannt, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 vorliegend anwendbar ist ( BGE 129 V 4 Erw. 1.2, 169 Erw. 1 und 356 Erw. 1, je mit Hinweisen). Zutreffend dargelegt werden zudem die massgebenden Bestimmungen über den Anspruch auf Krankentaggelder ( Art. 72 Abs. 2 KVG ) sowie über den Begriff der Arbeitsunfähigkeit ( Art. 6 ATSG ).

4.

4.1 Nach umfassender Wiedergabe der medizinischen Aktenlage gelangte die Vorinstanz zu Recht zum Schluss, dass die Berichte des behandelnden Psychiaters Dr. med. K.________ vom 22. Januar 2004, welcher zusätzlich den Verdacht auf eine ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung erwähnte, und des Vertrauensarztes Dr. med. X.________ vom 13. Februar 2004 in den Diagnosen grundsätzlich übereinstimmen und einzig in der Beurteilung der verbleibenden Arbeitsfähigkeit divergieren. Im Rahmen der Beweiswürdigung hielt sie in der Folge die Einschätzung des Vertrauensarztes für überzeugender als die Berichte der behandelnden Ärzte. Sie begründete dies u.a. damit, dass dessen Gutachten die gemäss Rechtsprechung erforderlichen Kriterien ( BGE 125 V 352 Erw. 3 mit Hinweisen) für eine beweiskräftige medizinische Entscheidgrundlage erfülle. Zudem beurteile dieser nebst den psychogenen auch die psychosozialen Faktoren und diskutiere schliesslich auch iatrogene Faktoren. In diesem grösseren Zusammenhang werde das Festhalten an einer 100%-igen Arbeitsunfähigkeit überzeugend als für die Versicherte problematische Fixierung dargestellt. Der Umstand, dass im Zeitraum von einem halben Jahr (am 20. August 2003 und am 11. Februar 2004) zwei vertrauensärztliche Untersuchungen stattgefunden hätten, ermögliche zudem, die Entwicklung des Beschwerdebildes einerseits und der Ressourcen anderseits zu verfolgen.

4.2 Den Erwägungen der Vorinstanz kann aus nachfolgenden Überlegungen nicht beigepflichtet werden. Gemäss geltender Rechtsprechung ist bei psychischen Leiden grundsätzlich ein psychiatrisches Gutachten erforderlich, wenn es darum geht, über das Ausmass der durch sie bewirkten Arbeitsunfähigkeit zu befinden (AHI 2000 S.159 Erw. 4b mit Hinweisen, vgl. ferner Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: Schaffhauser/ Schlauri [Hrsg.], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, St.

Gallen 2003, u.a. S. 48). Der vom Vertrauensarzt erstattete Untersuchungsbericht vom 13. Februar 2004 genügt dieser Anforderung nicht. Auch der Umstand, dass er als Nicht-Psychiater seine Beurteilung mit Dr. med. U.________, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, als offenbar beratenden Psychiater der ÖKK, vorgängig besprochen hatte, vermag nicht zu einem andern Ergebnis zu führen. Zum einen ist diese fachärztliche, mündliche Stellungnahme nicht aktenkundig. Wie die Beschwerdeführerin zu Recht bemängelt, ist die Art und Weise der Kommunikation mit Dr. med. U.________ aus dem vertrauensärztlichen Bericht nicht ersichtlich.

Ebenfalls nicht auszumachen ist, welche Unterlagen diesem vorgelegt wurden und welche Stellungnahme er abgegeben hat. Der Einfluss von Dr. med. U.________ auf das Gutachten ist mit der Beschwerdeführerin nicht abschätzbar und dieses mithin nicht nachvollziehbar. Zum andern ist zu beachten, dass laut erstem vertrauensärztlichen Untersuchungsbericht vom 21. August 2003 eine Begutachtung in der Praxis von Dr. med. U.________ offenbar an "Koordination und Missverständnis-Problemen" scheiterte. Eine Suche nach andern Gutachtern habe sowohl in Zürich selber wie auch in Winterthur fehlgeschlagen (Sommerzeit, Überlastung usw.), weshalb er sich entschlossen habe, die Patientin selber zu untersuchen und die Problematik mit ihr zu erörtern.

Weiter gilt festzustellen, dass der behandelnde Psychiater Dr. med. K.________ in seinem Bericht an die ÖKK (vom 22. Januar 2004) die bei der Versicherten objektiv feststellbaren Beschwerden und hieraus resultierenden funktionellen Defizite bzw. Fähigkeitsstörungen aus seiner Sicht als eindeutig krankheitswertig und vereinbar mit der derzeitigen 100%-igen Arbeitsfähigkeit einstufte. Eine exakte Beurteilung der Frage der weiteren Arbeitsfähigkeit hielt er jedoch aufgrund der Komplexität des Beschwerdebildes und dem bereits länger dauernden Krankheitsverlauf mit drohender Invalidisierung nur im Rahmen eines ausführlichen ärztlichen Gutachtens für machbar.

Dass Dr. med. X.________, als Nicht-Psychiater, im Anschluss an diese fachärztliche Einschätzung eine erneute eigene vertrauensärztliche Untersuchung durchführte und nicht eine psychiatrische Begutachtung veranlasste, ist nicht nachvollziehbar und nicht zu schützen. Es gehört grundsätzlich nicht zu den Aufgaben des Vertrauensarztes, welche in Art. 57 Abs. 4 und 5 KVG umschrieben sind, eigene Gutachten zu erstellen, umso weniger als es nicht seinen Fachbereich betrifft.

4.3 Mit Blick auf die vorstehenden Ausführungen erweist sich der Bericht des Dr. med. X.________ hinsichtlich der Frage der Einschränkung der Arbeitsfähigkeit entgegen der Vorinstanz nicht als genügende Entscheidgrundlage im Sinne der Rechtsprechung ( BGE 125 V 351 ff. Erw. 3 mit Hinweisen; RKUV 2000 Nr. KV 124 S. 214 [Urteil F. vom 4. Mai 2000, K 115/99]). Mithin kann nicht darauf abgestellt werden, ohne den Einwand der Beschwerdeführerin betreffend die gutachterliche Unabhängigkeit des Vertrauensarztes (an die im Übrigen ein strenger Massstab anzulegen ist; vgl. BGE 125 V 353 Erw. 3b/ee mit Hinweis) näher zu prüfen. Wenn der angefochtene Entscheid des weitern damit begründet wird, dass Dr. med. K.________ im Nachhinein der Beurteilung des Dr. med. X.________ zugestimmt habe, kann dem ebenfalls nicht beigepflichtet werden. Einerseits handelt es sich dabei, wie die Beschwerdeführerin zu Recht einwendet, um eine Aktennotiz über ein angeblich mit Dr. med. K.________ geführtes Telefongespräch bzw. die darin von diesem gemachten Aussagen, worauf rechtsprechungsgemäss, da einen Hauptpunkt betreffend ( BGE 117 V 285 Erw. 4c), nicht abgestellt werden darf. Anderseits gilt festzustellen, dass diese Notiz den Aussagen des Dr. med. K.________ in seiner Stellungnahme (vom 22. Juni 2004) an die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin wiederspricht. Darin attestierte er der Versicherten noch im Mai 2004 eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit mit der Möglichkeit einer langsamen Erhöhung der Arbeitsfähigkeit (beginnend mit 20 % ab Juni 2004 und allenfalls einer weiteren Erhöhung auf 50 % im Herbst 2004).

4.4 Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin kann jedoch auch nicht abschliessend auf die Berichte des Dr. med. K.________ und des derzeit behandelnden Psychiaters Dr. med. C._________ abgestellt werden. So empfahl Dr. med. K.________ im Schreiben vom 22. Januar 2004 selbst, aufgrund der Dauer der bereits bestehenden Arbeitsunfähigkeit und der Komplexität des Beschwerdebildes zur Beurteilung der Frage der weiteren Arbeitsfähigkeit eine Begutachtung durchführen zu lassen. Zudem ergibt sich die Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit des Dr. med. C._________ lediglich aus dem Krankentag-Kontrollblatt der ÖKK vom 22. Januar 2004, woraus eine nähere Begründung nicht ersichtlich ist. Schliesslich bleibt in diesem Zusammenhang auch der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass behandelnde Ärzte mitunter aufgrund ihrer auftragsrechtlichen Vertrauensstellung und im Dienste des Behandlungserfolges in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen ( BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc mit Hinweisen).

4.5 Da weder die Beurteilung des Vertrauensarztes noch die Berichte der behandelnden Psychiater für eine abschliessende Beurteilung der psychisch bedingten Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit ab Februar 2004 eine ausreichende Grundlage bilden, ist die Sache zu ergänzenden Abklärungen an die ÖKK zurückzuweisen. Nach Beizug der gemäss Aktennotiz des Vertrauensarztes Dr. med. X.________ (vom 22. Juni 2004) vorhandenen IV-Akten und nach allenfalls erforderlicher Einholung eines psychiatrischen Gutachtens wird sie über den Taggeldanspruch neu verfügen.

5. Das Verfahren ist kostenlos ( Art. 134 OG ). Dem Prozessausgang entsprechend steht der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung zu (Art. 159 Abs.1 und 2 in Verbindung mit Art. 135 OG ).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1. In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Verwaltungsgerichts von Appenzell Ausserrhoden vom 15. Dezember 2004 und der Einspracheentscheid der ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG vom 15. Juni 2004 aufgehoben und die Sache wird an die ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG zurückgewiesen, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Taggeldanspruch neu verfüge.

2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3. Die ÖKK hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

4. Das Verwaltungsgericht von Appenzell Ausserrhoden wird über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben.

5. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht von Appenzell Ausserrhoden und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.

Luzern, 16. Januar 2006

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: