Mandatory Health Insurance Coverage Dispute for Amalgam Detoxification and Dental Reconstruction

[AZA 7]

K 24/00 Gb

III. Kammer

Präsident Schön, Bundesrichter Spira und Bundesrichterin

Widmer; Gerichtsschreiberin Kopp Käch

Urteil vom 6. Dezember 2001

in Sachen

S.________, Beschwerdeführer,

gegen

Helsana Versicherungen AG, Recht Deutsche Schweiz, Birmensdorferstrasse 94, 8003 Zürich, Beschwerdegegnerin,

und

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

A.- Der 1954 geborene S.________ ist bei der Helsana Versicherungen AG (vormals Artisana Kranken- und Unfallversicherung; nachfolgend Helsana) krankenversichert. Gemäss ärztlichen Berichten der Klinik X.________ vom 22. August 1996 und 5. November 1997 leidet er an einer Amalgamintoxikation mit einer typischen klinischen, psychischen und neurologischen Symptomatik sowie an einer Zahnbeherdung mit bakterieller Infektion bei zwei toten, wurzelbehandelten Zähnen und an einem störenden impaktierten Weisheitszahn, wobei zur Behandlung eine Entgiftung mittels Chelat-Therapie und biologischen Medikamenten sowie eine Zahnsanierung vorgesehen seien.

Mit Verfügung vom 28. November 1997 lehnte es die Helsana ab, die Kosten für die geplante Zahnsanierung zu übernehmen.

An ihrem Standpunkt hielt sie mit Einspracheentscheid vom 8. April 1998 fest.

B.- Mit Beschwerde liess S.________ die Übernahme der Kosten für die Amalgamentfernung und Entgiftung der Zähne durch die Krankenkasse, eventualiter die Rückweisung an die Helsana zur Neuentscheidung nach Vornahme seriöser Abklärungen über den Gesundheitszustand sowie die Wirksamkeit der ärztlich empfohlenen Behandlung beantragen. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich hat die Beschwerde mit Entscheid vom 21. Dezember 1999 abgewiesen.

C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt S.________ sinngemäss wieder die Übernahme der Kosten der Zahnbehandlung durch die Krankenkasse.

Die Helsana schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.

Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.

D.- Am 28. März 2000 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht eine Expertengruppe mit der Erstellung eines zahnmedizinischen Grundsatzgutachtens beauftragt, wobei die Fragen vor allem Art. 17 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]) betrafen. Um sicherzustellen, dass keine Widersprüche in der Rechtsprechung zu den Leistungsbestimmungen der KLV ergehen, wurde neben anderen Beschwerdeverfahren auch das vorliegende Verfahren mit Verfügung vom 3. April 2000 sistiert. Das Grundsatzgutachten ging am 31. Oktober 2000 beim Gericht ein und wurde am 16. Februar 2001 mit den Experten erörtert. Am 21. April 2001 erstellten die Experten einen Ergänzungsbericht.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Nachdem das Grundsatzgutachten erstellt ist, kann die Sistierung des vorliegenden Verfahrens aufgehoben werden.

2.- a) Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben.

Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen.

Die Leistungen der Zahnärzte und Zahnärztinnen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung - wie die Vorinstanz zutreffend darlegt - nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems ( Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG ) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ( Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG ) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist ( Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG ).

b) Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV hat das Departement in der KLV zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV , zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV . In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt.

3.- Das kantonale Gericht hat in ausführlichen und sorgfältigen Erwägungen dargelegt, dass die Zahnbehandlung des Beschwerdeführers nicht von der obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmen ist. Diesen Ausführungen kann vollumfänglich beigepflichtet werden. Die Einwendungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vermögen daran nichts zu ändern. Zu betonen ist nochmals, dass bei der Schaffung des per 1. Januar 1996 in Kraft getretenen neuen Rechts am Grundsatz, wonach die Kosten für zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich nicht der Krankenversicherung zu überbinden sind, nichts geändert wurde ( BGE 125 V 282 Erw. 6 mit Hinweisen).

In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht - wie die Vorinstanz erwähnt hat - entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erwähnten Erkrankungen, deren zahnärztliche Behandlung von der sozialen Krankenversicherung zu übernehmen ist, abschliessend aufgezählt sind.

Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehene Urteile M. vom 19. September 2001, K 73/98, und J. vom 28. September 2001, K 78/98). Das Leiden des Beschwerdeführers ist in diesen Aufzählungen unbestrittenermassen nicht enthalten und es wird auch nichts vorgebracht, was das Eidgenössische Versicherungsgericht trotz der gebotenen Zurückhaltung veranlassen könnte, korrigierend einzugreifen und eine Aufnahme des Leidens in eine der Listen von Art. 18 und 19 KLV in Erwägung zu ziehen (vgl. BGE 125 V 278 ). Was schliesslich die vom Beschwerdeführer aufgeworfene Frage betreffend selbstverschuldeter Krankheiten wie Aids anbelangt, ist darauf hinzuweisen, dass die Frage, ob eine Krankheit verschuldet ist oder nicht, in der sozialen Krankenversicherung rechtsunerheblich ist.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I. Die Sistierung wird aufgehoben.

II. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

III. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

IV. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 6. Dezember 2001

Im Namen des

Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der III. Kammer:

Die Gerichtsschreiberin: