Gardener v. Insurer: Denial of Disability Benefits Due to Residual Work Capacity

Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause

{T 7}

K 220/05

Arrêt du 9 février 2006

IVe Chambre

Composition

MM. et Mme les Juges Ursprung, Président, Widmer et Frésard. Greffière : Mme Fretz

Parties

S.________, recourant,

contre

PHILOS, Caisse maladie-accident, Section FRV, avenue du Casino 13, 1820 Montreux, intimée

Instance précédente

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

(Jugement du 26 septembre 2005)

Considérant en fait et en droit:

que S.________, né en 1964, a travaillé en qualité de jardinier indépendant;

qu'à ce titre, il était affilié à Philos, en vertu d'un contrat d'assurance facultative, pour une indemnité journalière en cas d'incapacité de travail de 160 fr. par jour, dès le 15ème jour;

qu'il a présenté une incapacité de travail totale à partir du 20 janvier 2004;

que par décision du 19 février 2004, Philos a informé l'assuré du versement de ses prestations sur la base d'une reprise du travail à 50 % dès le 1er mars 2004 puis à 100 % dès le 15 mars 2004;

que l'intéressé a séjourné du 19 avril au 7 mai 2004 au service de traitement et de réadaptation de l'Hôpital X.________;

que dans son rapport consécutif audit séjour, le docteur C.________, médecin-chef de l'Hôpital, a fait état de cervicoscapulalgies droites et lombosciatalgies droites (M54.5, M54.2) et a conclu à une capacité de travail de l'assuré de 100 % dans son activité de jardinier, dès le 1er juin 2004 (cf. rapport du 7 mai 2004);

que par décision du 18 mai 2004, annulant et remplaçant celle du 19 février 2004, Philos a indemnisé l'assuré à hauteur de 50 % les 1er et 2 mars 2004 et de 100 % du 3 mars au 31 mai 2004; elle a refusé toute prestation au-delà du 31 mai 2004, considérant que l'assuré disposait d'une capacité de travail totale dans la profession de jardinier dès le 1er juin 2004;

qu'après avoir été saisie d'une opposition à cette décision, Philos a mandaté le professeur G.________, spécialiste en rhumatologie, afin d'examiner l'assuré;

que dans son expertise du 6 novembre 2004, ce spécialiste a diagnostiqué des troubles somatoformes douloureux de l'hémicorps droit, des troubles statiques rachidiens modérés (légère attitude scoliotique lombaire et légère hypolordose cervicale), des séquelles de dystrophie rachidienne de croissance (région lombaire) et de discrètes discopathies cervicales, concluant à une capacité de travail légèrement réduite (soit 25 % au maximum) dans la profession de jardinier et totale dans celle de concierge;

que par une nouvelle décision du 3 décembre 2004, Philos a rejeté l'opposition de l'assuré et confirmé sa décision du 18 mai 2004;

que S.________ a déféré la cause au Tribunal des assurances du canton de Vaud;

que la juridiction cantonale a rejeté le recours, par jugement du 26 septembre 2005;

que S.________ interjette un recours de droit administratif contre ce jugement en concluant, implicitement, à son annulation;

que Philos conclut au rejet du recours;

que le 21 décembre 2005, l'assuré a produit un rapport médical du docteur R.________, spécialiste FMH en neurologie, du 8 décembre 2005;

que le litige porte sur le droit du recourant aux indemnités journalières de l'intimée au-delà du 31 mai 2004 ( art. 72 al. 2 LAMal );

que les premiers juges ont exposé correctement les dispositions applicables au cas d'espèce, de sorte qu'il suffit de renvoyer aux considérants du jugement attaqué;

que le recourant fait valoir qu'il souffre de hernies et d'une tendinite non guérie et conteste le rapport de l'Hôpital X.________, lequel ne correspondrait pas à la réalité;

qu'en l'espèce, l'intimée et les premiers juges se sont fondés sur le rapport d'expertise du professeur G.________, lequel ne relève ni signes de rupture tendineuse, ni signes de hernie;

qu'au demeurant, ce rapport n'est pas contesté par le recourant;

qu'en ce qui concerne le rapport de l'Hôpital X.________, le recourant ne fait valoir aucun argument de nature à en mettre en cause la crédibilité;

que le rapport du docteur R.________, du 8 décembre 2005, produit par le recourant en procédure fédérale, ne signale pas d'affections nouvelles par rapport au diagnostic déjà connu ni ne fait état d'une incapacité de travail;

qu'au vu de ce qui précède, c'est à bon droit que l'intimée s'est fondée sur les conclusions du professeur G.________ pour reconnaître au recourant une capacité de travail de plus de 50 % (cf. art. 72 al. 2 LAMal ) dès le 1er juin 2004;

que le recours est dès lors mal fondé,

par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

1. Le recours est rejeté.

2. Il n'est pas perçu de frais de justice.

3. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 9 février 2006

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la IVe Chambre: p. la Greffière: