Insurance Reimbursement for Foreign Medical Procedure: Emergency Justification
Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertIn this case, an individual sought reimbursement from an insurance company for medical costs incurred from a surgical procedure performed abroad. The insurance company denied the claim, asserting that the treatment was not an emergency and could have been conducted in Switzerland. The individual appealed this decision to the cantonal administrative court, which upheld the insurance company's position. Subsequently, the individual escalated the matter to the Federal Tribunal, contesting the denial of payment based on the claim that a medical emergency may have existed at the time of the procedure. The Federal Tribunal considered the circumstances surrounding the urgency and necessity of the surgery, as well as whether the medical condition warranted the procedure to be classified as an emergency.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 34 Abs. 2 KVG, Art. 36 Abs. 1 KVV, Art. 159 OG, Art. 64 BV; Insurance Reimbursement for Foreign Medical Procedure: Emergency Justification: The insurance company denied the claim, asserting that the treatment was not an emergency and could have been conducted in Switzerland. The individual appealed this decision to the cantonal administrative court, which upheld the insurance company's position. Subsequently, the individual escalated the matter to the Federal Tribunal, contesting the denial of payment based on the claim that a medical emergency may have existed at the time of the procedure. The Federal Tribunal considered the circumstances surrounding the urgency and necessity of the surgery, as well as whether the medical condition warranted the procedure to be classified as an emergency.
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KI-generiertImpliedly mentioned by the granting of party compensation to the appellant (Art. III of the dispositive).
Volltext
[AZA 7]
K 22/02 Go
III. Kammer
Präsident Borella, Bundesrichter Meyer und Lustenberger;
Gerichtsschreiberin Weber Peter
Urteil vom 12. Juni 2002
in Sachen
H.________, 1938, Beschwerdeführerin, vertreten durch Fürsprecher Cristoforo Motta, Genfergasse 3, 3011 Bern,
gegen
INTRAS Versicherungen, Geschäftsstelle St. Gallen, Oberstrasse 153, 9000 St. Gallen, Beschwerdegegner,
und
Verwaltungsgericht von Appenzell Ausserrhoden, Trogen
A.- Mit Verfügung vom 23. März 2001, bestätigt durch Einspracheentscheid vom 24. April 2001, lehnte die INTRAS Versicherungen (nachfolgend: INTRAS) es ab, ihrem Mitglied H.________ aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für einen am 1. März 1999 im Allgemeinen Krankenhaus G.________, durch Prof. Dr. med.
K.________ durchgeführten Eingriff (Katheterablation bei Vorhofflattern mit Gefahr einer 1:1-Überleitung) zu vergüten, da es sich einerseits nicht um einen Notfall gehandelt habe und der Eingriff auch in der Schweiz hätte durchgeführt werden können.
B.- Das Verwaltungsgericht von Appenzell A.Rh. wies die hiegegen eingereichte Beschwerde mit Entscheid vom 21. November 2001 ab.
C.- H.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Antrag, es sei die INTRAS zur Erstattung der Kosten für den chirurgischen Eingriff vom 1. März 1999 zu verpflichten. Zusätzlich wird eine ärztliche Bescheinigung von Prof. Dr. med. K.________ vom 5. Februar 2002 eingereicht.
Während die INTRAS auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Das kantonale Gericht hat in rechtlicher Hinsicht zutreffend und unbestritten erwogen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Art. 34 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 36 Abs. 1 und 2 KVV für im Ausland erbrachte Krankenpflege nur leistungspflichtig ist, wenn entweder ein Notfall vorliegt oder die Leistung in der Schweiz nicht erbracht werden kann. Dass letzte Voraussetzung - die bejahendenfalls trotz Fehlens der in Art. 36 Abs. 1 KVV vorgesehenen Liste eine Anspruchsberechtigung begründet (noch nicht in der Amtlichen Sammlung veröffentlichtes Urteil S. vom 7. März 2002, K 68/00) - nicht erfüllt ist, steht aufgrund der Akten fest und ist im letztinstanzlichen Verfahren zu Recht unbestritten geblieben.
Dass die Behandlung in Deutschland gegenüber einer Operation im Spital V.________ gewisse (technische) Vorteile aufwies, ändert nichts daran, dass die Ablation in der Schweiz, auch unter Berücksichtigung der bei der Beschwerdeführerin bestehenden speziellen Verhältnisse, in medizinisch verantwortbarer und ihr zumutbarer Weise hätte durchgeführt werden können.
2.- a) Aufgrund der Aktenlage, wie sie sich dem kantonalen Gericht darbot, ist ein Notfall nicht ausgewiesen.
Die zwischen den Parteien gewechselte Korrespondenz und insbesondere die vorinstanzliche Beschwerde zeigen mit aller Deutlichkeit, dass es der Beschwerdeführerin darum ging, den aus ihrer Sicht mit besonderen (technischen) Vorteilen verbundenen Eingriff in Deutschland vornehmen zu lassen.
b) Eine solche Ausgangssituation schliesst jedoch den Eintritt eines Notfalles nicht schlechterdings aus, entgegen dem, was die Beschwerdegegnerin anzunehmen scheint.
Es ist denkbar, dass sich die Beschwerdeführerin bei Prof.
Dr. med. K.________ zur Abklärung einfand und dass dieser bei seiner am Freitag, dem 27. Februar 1999, durchgeführten Untersuchung gesundheitliche Verhältnisse erhob, welche, medizinisch gesehen, eine umgehende Durchführung des Eingriffes erzwangen. Die erst im letztinstanzlichen Verfahren beigebrachte Bestätigung wäre daher geeignet, einen Notfall unter der Voraussetzung auszuweisen, dass die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt ihrer Vorsprache bei Prof. Dr. med.
K.________ schwerwiegendere Befunde aufgewiesen hätte als in den Monaten zuvor, da der Befund eines Vorhofflatterns mit Gefahr einer 1:1-Überleitung gemäss den verschiedenen in den Akten liegenden Berichten und Zeugnissen zur Jahreswende 1998/99 ebenfalls schon erhoben worden war. Über diesen für die Annahme eines Notfalles entscheidenden Gesichtspunkt geben die Akten keinen Aufschluss. Die Sache bedarf diesbezüglich der Abklärung.
3.- Bei diesem Verfahrensausgang hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf Parteientschädigung ( Art. 159 OG ). Da sie indes - in Verletzung ihrer Mitwirkungspflicht - das für die Rückweisung ausschlaggebende Attest des Prof. Dr.
med. K.________ erst im letztinstanzlichen Verfahren beibrachte, ist die Parteientschädigung zu reduzieren (SVR 1999 ALV Nr. 21 S. 51 ff. Erw. 4b).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne
gutgeheissen, dass der Entscheid des Verwaltungsgerichts
von Appenzell A.Rh. vom 21. November 2001 und
der Einspracheentscheid vom 24. April 2001 aufgehoben
werden und die Sache an die INTRAS Versicherungen zurückgewiesen
wird, damit sie, nach Abklärung im Sinne
der Erwägungen, über den Kostenvergütungsanspruch neu
befinde.
II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Die INTRAS Versicherungen hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 1250.-
(einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
IV.Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht von Appenzell A.Rh. und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 12. Juni 2002
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der III. Kammer:
Die Gerichtsschreiberin: