Insured Status for Alzheimer's Patient in Medical-Social Institution

[AZA 7]

K 186/00 Mh

IIIe Chambre

composée des Juges fédéraux Schön, Spira et Widmer;

Beauverd, Greffier

Arrêt du 14 mai 2001

dans la cause

A.________, recourante, représentée par son mari, B.________,

contre

SUPRA Caisse-maladie, chemin de Primerose 35, 1000 Lausanne 3, intimée,

et

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

A.- A.________ est assurée auprès de la Caisse-maladie SUPRA, notamment pour l'assurance obligatoire des soins.

Elle souffre de la maladie d'Alzheimer et elle séjourne, depuis le 1er novembre 1996, dans l'établissement médico-social X.________. Pour ce séjour, la caisse a pris en charge un forfait dit "ambulatoire" de 60 fr. par jour, conformément au tarif de la convention vaudoise d'hébergement médico-social.

Par lettre du 25 juin 1997, le mari de l'assurée a demandé à la caisse de verser pour son épouse les prestations prévues en cas d'hospitalisation, en lieu et place du forfait journalier de 60 fr.

A la suite d'un échange de correspondance entre les parties, la caisse a rendu une décision, le 6 octobre 1997, par laquelle elle a refusé d'allouer les prestations demandées.

Par écriture du 13 octobre 1997, le mari de l'assurée a formé opposition.

B.- Faisant valoir que la caisse tardait à statuer sur son opposition, A.________ a saisi le Tribunal des assurances du canton de Vaud, lequel a écarté préjudiciellement le recours par jugement du 14 septembre 1998.

Saisi d'un recours de droit administratif contre ce jugement, le Tribunal fédéral des assurances l'a rejeté par arrêt du 10 mai 1999 ( ATF 125 V 188 ).

C.- Le 13 août 1999, la caisse a rejeté l'opposition dont elle était saisie.

A.________ a déféré cette décision au Tribunal des assurances du canton de Vaud, lequel a rejeté le recours par jugement du 30 août 2000.

D.- La prénommée interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont elle requiert l'annulation, en concluant à l'octroi des prestations légales d'hospitalisation pour son séjour dans l'établissement médico-social X.________.

La caisse conclut au rejet du recours. L'Office fédéral des assurances sociales n'a pas présenté de détermination.

Considérant en droit :

1.- Selon l' art. 49 al. 3 LAMal , la rémunération allouée en cas d'hospitalisation s'effectue conformément au tarif applicable à l'hôpital (servant au traitement hospitalier de maladies aiguës, au sens de l' art. 39 al. 1 LAMal ) en vertu de l' art. 49 al. 1 et 2 LAMal , tant que le patient a besoin, selon l'indication médicale, d'un traitement et de soins ou d'une réadaptation médicale en milieu hospitalier. Si cette condition n'est plus remplie, le tarif selon l' art. 50 LAMal est applicable. Aux termes de cette dernière disposition légale, l'assureur prend en charge, en cas de séjour dans un établissement médico-social ( art. 39 al. 3 LAMal ), les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire et pour les soins à domicile; il peut toutefois convenir, avec l'établissement médico-social, d'un mode de rémunération forfaitaire.

2.- a) La recourante allègue que les troubles dont elle souffre nécessitent un traitement et des soins dans un milieu hospitalier; dans cette mesure, l'établissement médico-social dans lequel elle réside doit être considéré comme un hôpital au sens de l' art. 39 al. 1 LAMal ; comme l' art. 49 al. 3 LAMal ne pose pas l'exigence d'un besoin de soins pour une maladie aiguë, mais simplement de soins en milieu hospitalier, elle a droit aux prestations légales d'hospitalisation calculées, aux termes de cette disposition légale, conformément au tarif applicable à l'hôpital en vertu de l' art. 49 al. 1 et 2 LAMal .

b) Ce point de vue est mal fondé. Dans un arrêt ATF 125 V 177 , au demeurant cité à maintes reprises par la recourante, le Tribunal fédéral des assurances a considéré que la jurisprudence rendue à propos du principe d'économie du traitement prescrit à l' art. 23 LAMA (cf. message concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 168) et ses incidences sur le droit aux prestations en cas de séjour dans un établissement a gardé toute sa valeur sous l'empire du nouveau droit ( ATF 125 V 179 consid. 1b et les références). En particulier, d'après cette jurisprudence, l'assuré dont l'état nécessite une hospitalisation doit choisir l'établissement hospitalier ou la division qui correspond à la catégorie de malades à laquelle il appartient. Par ailleurs, une caisse n'a pas à prendre en charge un séjour dans un établissement hospitalier lorsqu'un assuré, dont l'état ne nécessite plus une hospitalisation, continue de séjourner dans un tel établissement parce que, par exemple, il n'y a pas de place dans un établissement médico-social adapté à ses besoins et que l'hospitalisation ne repose finalement que sur des motifs d'ordre social.

Dans le même arrêt, le Tribunal fédéral des assurances a considéré que la condition du droit à la rémunération conformément au tarif applicable à l'hôpital (servant au traitement hospitalier de maladies aiguës, au sens de l' art. 39 al. 1 LAMal ) en vertu de l' art. 49 al. 1 et 2 LAMal (art. 49 al. 3, première phrase LAMal) est réalisée lorsque l'on peut attendre d'un traitement qu'il améliore notablement l'état de santé ( ATF 125 V 181 consid. 2c; cf. Gebhard Eugster, Krankenversicherung in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 304 ad ch. 139).

Si tel n'est pas le cas, la rémunération s'effectue conformément à la réglementation prévue à l' art. 50 LAMal en cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 49 al. 3, seconde phrase LAMal).

La Cour de céans n'a pas de raison de revenir sur cette jurisprudence. Au demeurant, les griefs soulevés par la recourante à l'encontre de celle-ci relèvent essentiellement d'une critique des solutions - sur lesquelles il n'appartient pas au Tribunal fédéral des assurances de se prononcer - apportées par le législateur à la question de l'hospitalisation de longue durée des personnes âgées et des malades chroniques.

3.- En l'espèce, il n'apparaît pas - et il n'est même pas allégué par la recourante - que les soins dont elle bénéficie dans l'établissement médico-social X.________ constituent un traitement dont on peut attendre qu'il améliore notablement son état de santé. Dans son recours de droit administratif, l'intéressée se contente en effet d'affirmer que les troubles dont elle souffre ne lui permettent pas de rester à domicile malgré les soins dont elle peut y bénéficier. Par ailleurs, elle ne fait pas valoir que les soins administrés par l'établissement médico-social dans lequel elle séjourne ne correspondent pas à ses besoins réels.

Cela étant, la recourante n'a pas droit aux prestations légales d'hospitalisation pour son séjour dans l'établissement en cause et le recours se révèle mal fondé.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

prononce :

I. Le recours est rejeté.

II. Il n'est pas perçu de frais de justice.

III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 14 mai 2001

Au nom du

Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la IIIe Chambre :

Le Greffier :