A claimant sought coverage for the costs of a bilateral mammoplasty under mandatory health insurance, which was initially denied by the health insurance provider, citing lack of medical necessity and economic viability
Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertA claimant sought coverage for the costs of a bilateral mammoplasty under mandatory health insurance, which was initially denied by the health insurance provider, citing lack of medical necessity and economic viability. The claimant's appeal to a cantonal court was also rejected, leading to a further appeal to the Federal Tribunal. The central issue revolved around establishing a causal relationship between the claimant's back problems and the breast hypertrophy, complicated by the claimant's body mass index, which indicated obesity. The Tribunal ultimately upheld the cantonal court's decision, indicating that the required medical justification for coverage was not satisfactorily demonstrated.
Legislator-Regeste
KI-generiertA claimant sought coverage for the costs of a bilateral mammoplasty under mandatory health insurance, which was initially denied by the health insurance provider, citing lack of medical necessity and economic viability: Mit Einspracheentscheid vom 16. Mai 2001 lehnte die Krankenkasse Zurzach in Bestätigung ihrer Verfügung vom 14. März 2001 das Gesuch von H.________ um Übernahme der Kosten der beabsichtigten Mammareduktionsplastik beidseits im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mangels Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistung ab.
Schlagwörter
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KI-generiertVolltext
[AZA 7]
K 18/02 Vr
III. Kammer
Präsident Borella, Bundesrichter Lustenberger und Kernen;
Gerichtsschreiber Fessler
Urteil vom 5. Juni 2002
in Sachen
H.________, 1936, Beschwerdeführerin,
gegen
Krankenkasse Zurzach, Hauptstrasse 62, 5330 Zurzach, Beschwerdegegnerin,
und
Versicherungsgericht des Kantons Aargau, Aarau
Mit Einspracheentscheid vom 16. Mai 2001 lehnte die Krankenkasse Zurzach in Bestätigung ihrer Verfügung vom 14. März 2001 das Gesuch von H.________ um Übernahme der Kosten der beabsichtigten Mammareduktionsplastik beidseits im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mangels Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistung ab.
Die von H.________ hiegegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau nach Vernehmlassung der Kasse mit Entscheid vom 23. Januar 2002 ab.
H.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, es sei der kantonale Gerichtsentscheid aufzuheben und Kostengutsprache durch die Krankenkasse für die von den behandelnden Ärzten für notwendig befundene Mammareduktion zu erteilen.
Während die Krankenkasse die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt, verzichtet das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Das kantonale Gericht, welches die zur Beurteilung der Streitsache massgeblichen Rechtsgrundlagen zutreffend dargelegt hat, würdigt die medizinischen Akten dahingehend, der Kausalzusammenhang zwischen den geltend gemachten Rückenbeschwerden und der Mammahypertrophie sei nicht rechtsgenüglich erstellt, sodass eine Kostenübernahme für die vorgesehene Mammareduktionsplastik im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung entfalle.
2.- Entgegen der Beschwerdeführerin verletzt die vorinstanzliche Beweiswürdigung nicht Bundesrecht. Insbesondere ist nicht zu beanstanden, dass das kantonale Gericht unter den gegebenen Umständen der unbestrittenen Tatsache eines Body Mass Index (BMI) von mindestens 32 entscheidende Bedeutung beigemessen hat. Dieser Wert liegt deutlich über 25, was die Kostenübernahme der Mammareduktionsplastik zwar nicht an sich ausschliesst, nichtsdestoweniger aber bei der Gewichtung des Anspruchsmerkmals "keine Adipositas" in dem Sinne zu berücksichtigen ist, dass, je höher der BMI ist, der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den geklagten Rückenbeschwerden und der Mammahypertrophie umso mehr als fraglich erscheint (Urteil L. vom 29. Januar 2001 [K 171/00] mit Hinweis auf RKUV 1996 Nr. K 972 S. 4 f.
Erw. 5c).
Zu den erwähnten Umständen, welche vorliegend das Negativkriterium der vorhandenen Adipositas entscheidend in den Vordergrund schieben, zählt insbesondere, dass im Mai 2001 rund ein halbes Jahr nach dem ersten Kostengutsprachegesuch für die Mammareduktionsplastik Anfang November 2000 eine Rückenoperation zwecks Dekompression und Stabilisierung im Bereich der lumbalen Wirbelsäule durchgeführt wurde.
Dieser Eingriff war offenbar notwendig, und zwar auch in dem Sinne, dass eine Verkleinerung der Mammae zumindest als alleinige Massnahme keine valable Alternative zur Beseitigung oder wenigstens erheblichen Verminderung der Rückenbeschwerden darstellte. Mit Blick auf das gesamte für die geklagten Rückenbeschwerden in Betracht fallenden Ursachenspektrum kann daher lediglich von der Möglichkeit, nicht hingegen überwiegender Wahrscheinlichkeit einer nicht vernachlässigbaren Beteiligung des (Über-)Gewichts der Mammae am Beschwerdebild gesprochen werden. Diese Feststellung gilt in zeitlicher Hinsicht zumindest bis zum Erlass des Einspracheentscheides vom 16. Mai 2001 (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 361 Erw. 5b mit Hinweisen). Daran ändert das ins Recht gelegte Schreiben des Dr. med. G.________ vom 1. Februar 2002 nichts.
Ob die streitige Kostenübernahmepflicht in einem späteren Zeitpunkt im Lichte der dannzumaligen tatsächlichen Verhältnisse, insbesondere bei besserer Kenntnis der gesundheitlichen Folgen der Rückenoperation, anders zu beurteilen wäre, ist in diesem Verfahren nicht zu prüfen.
Der angefochtene Entscheid ist somit rechtens.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 5. Juni 2002
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der III. Kammer:
Der Gerichtsschreiber: