Health Insurer/Coverage Dispute: Fixed vs. Removable Prosthesis for Bulimia Patient

Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

K 165/03

Urteil vom 1. Oktober 2004

IV. Kammer

Besetzung

Präsident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiberin Kopp Käch

Parteien

Helsana Versicherungen AG, Schadenrecht, Birmensdorferstrasse 94, 8003 Zürich, Beschwerdeführerin,

gegen

R.________, 1961, Beschwerdegegnerin, vertreten durch den Rechtsdienst für Behinderte, Bürglistrasse 11, 8002 Zürich

Vorinstanz

Versicherungsgericht des Kantons Solothurn, Solothurn

(Entscheid vom 26. November 2003)

Sachverhalt:

A. Die 1961 geborene R.________ ist bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend Helsana) obligatorisch krankenpflegeversichert. Sie litt in den Jahren 1975 bis 1994 an einer Anorexia nervosa und Bulimie, erkrankte zudem 1997 an einem Adenokarzinom der Speiseröhre und musste sich deswegen einem operativen Eingriff sowie einer Chemotherapie unterziehen. R.________ liess sich im Zeitraum vom 24. September 1999 bis 25. Juli 2001 zahnärztlich behandeln und ersuchte die Helsana um Übernahme der daraus resultierenden Kosten. Mit Verfügung vom 17. Oktober 2002 lehnte die Krankenversicherung die Übernahme der Kosten für eine festsitzende Lösung im Betrag von Fr. 17'492.10 ab, erklärte sich jedoch bereit, die Kosten für eine bewegliche Lösung in Form einer Teilprothese im Ober- und Unterkiefer einschliesslich Laborkosten im Gesamtbetrag von ca. Fr. 1200.- pro Kiefer zu übernehmen. Mit Einspracheentscheid vom 17. Februar 2003 hielt sie an ihrem Standpunkt fest.

B. In Gutheissung der hiegegen eingereichten Beschwerde, mit welcher R.________ die Übernahme von Zahnbehandlungskosten im Betrag von Fr. 19'535.- beantragen liess, hob das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn mit Entscheid vom 26. November 2003 den Einspracheentscheid vom 17. Februar 2003 auf und wies die Sache an die Helsana zurück, damit sie weitere Abklärungen treffe und anschliessend über den Leistungsanspruch der Versicherten neu verfüge.

C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die Helsana die Aufhebung des Entscheids des Versicherungsgerichts des Kantons Solothurn vom 26. November 2003 und die Bestätigung ihres Einspracheentscheids vom 17. Februar 2003.

R.________ lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, eventualiter auf Verpflichtung der Helsana zur Übernahme der gesamten Zahnbehandlungskosten im Betrag von Fr. 19'535.- zuzüglich Zinsen schliessen. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1. Die Vorinstanz hat die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen über den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen, die durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder deren Folgen bedingt sind ( Art. 31 Abs. 1 lit. a und b KVG , Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV sowie Art. 17 und 18 KLV ) zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden. Zu ergänzen ist, dass die Behandlung, damit deren Kosten als Pflichtleistung zu übernehmen sind, nicht nur notwendig, sondern nach Art. 32 Abs. 1 KVG auch wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein muss.

2.

2.1 Das kantonale Gericht hat hinsichtlich der von der Krankenversicherung vorgenommenen Abklärungen Mängel festgestellt, einerseits bezüglich der Frage der Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung durch genügende Mundhygiene, anderseits bezüglich Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit der beweglichen und der festen Lösung des Zahnersatzes. Es hat die Sache daher zur weiteren Abklärung an die Beschwerdeführerin zurückgewiesen, damit sie zunächst ein ärztliches Gutachten zur Frage der Mundhygiene einhole. Komme die Krankenversicherung dann zum Schluss, die Mundhygiene sei ungenügend und eine Erkrankung des Kausystems somit vermeidbar gewesen, entfalle eine Leistungspflicht. Sei jedoch von einer genügenden Mundhygiene und unvermeidbaren Erkrankung des Kausystems auszugehen, habe die Beschwerdeführerin ebenso mit einem ärztlichen Gutachten abzuklären, ob sich die festsitzende oder die abnehmbare Rekonstruktion des Gebisses als wirtschaftlich, zweckmässig und wirksam erweise.

2.2 Die Krankenversicherung hat bereits im vorinstanzlichen Verfahren Einwände bezüglich genügender Mundhygiene der Versicherten vorgebracht, indessen auf ihre Bereitschaft hingewiesen, die Kosten für eine nicht festsitzende Lösung zu übernehmen. Diese bereits in der Verfügung vom 17. Oktober 2002 geäusserte Leistungsbereitschaft bezüglich einer abnehmbaren Lösung wiederholte sie im Einspracheentscheid und sie hält auch in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde daran fest. Ihren Standpunkt begründet sie vor allem damit, dass eine festsitzende Lösung in Anbetracht der noch vorhandenen Bulimie weder wirtschaftlich noch zweckmässig sei, da nach wie vor Magensäure in den Mund fliesse und unweigerlich neue Behandlungen wegen Sekundärkaries anstehen würden.

2.3 Die Beschwerdegegnerin macht demgegenüber geltend, sie stehe wohl noch wegen Bulimie in Behandlung, erbreche aber - wie dies der behandelnde Arzt Dr. med. W.________, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, am 2. Februar 2004 bestätigt habe - seit Jahren nicht mehr.

3. Streitig und zu prüfen ist demzufolge im vorliegenden Verfahren noch die Frage, ob im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung eine Leistungspflicht für die festsitzende und nicht nur für die abnehmbare Lösung besteht. Massgebend ist diesbezüglich die Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit der beiden Varianten im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG . Aufgrund der dürftigen medizinischen Aktenlage kann diese Frage nicht beantwortet werden. Die Vorinstanz hat die Sache diesbezüglich zu Recht an die Beschwerdeführerin zurückgewiesen, damit sie weitere Abklärungen zur Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit der möglichen Lösungen treffe und darüber neu verfüge. Die Frage der genügenden Mundhygiene ist dabei insoweit von Bedeutung, als von der Mundhygiene der Versicherten in der Vergangenheit auf jene in der Zukunft geschlossen werden könnte und dies für die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Lösung entscheidend wäre (vgl. BGE 124 V 354 Erw. 2f).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird im Sinne der Erwägungen abgewiesen.

2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3. Die Helsana Versicherungen AG hat der Beschwerdegegnerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 1500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Solothurn und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.

Luzern, 1. Oktober 2004

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

i.V.