The case involves a dispute between an individual who sustained injuries from a car accident in 1993 and a health insurance company regarding the coverage of physiotherapy treatments

Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 0}

K 150/05

Urteil vom 12. Januar 2006

III. Kammer

Besetzung

Bundesrichter Meyer, Lustenberger und Seiler; Gerichtsschreiber Batz

Parteien

S.________, 1971, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Daniel Vonesch, Sempacherstrasse 6, 6003 Luzern,

gegen

Sanitas Grundversicherungen AG, Lagerstrasse 107, 8004 Zürich, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz

Verwaltungsgericht des Kantons Nidwalden, Stans

(Entscheid vom 9. Mai 2005)

Sachverhalt:

A. Mit Verfügung vom 16. Februar 2004 beschränkte die Sanitas Grundversicherungen AG (nachfolgend: Sanitas) zu Lasten ihres Mitgliedes S.________ (geb. 1971), welche am 27. November 1993 einen Auffahrunfall erlitten hatte und seither u.a. physiotherapeutische Behandlung in Anspruch nahm, die Vergütung entsprechender Kosten für das Jahr 2004 auf 4 Serien zu 9 Sitzungen; im Jahr 2005 werde die Situation neu beurteilt. Auf Einsprache hin bestätigte die Sanitas diese Verfügung mit Entscheid vom 25. Juni 2004.

B. Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Nidwalden mit Entscheid vom 9. Mai 2005 ab.

C. S.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, es sei, unter Aufhebung des kantonalen Gerichtsentscheides, die Sanitas zu verpflichten, "sämtliche ärztlich verschriebenen Physiotherapien seit dem 1. Januar 2004 bis auf weiteres zu entschädigen"; die "Kostengutsprachen für Physiotherapien im Jahr 2004" seien "nicht auf 4 Serien à 9 Therapiesitzungen zu beschränken".

Während die Sanitas auf Abweisung der Beschwerde schliesst, hat das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung verzichtet.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1. Soweit die Beschwerdeführerin anderes begehrt als die Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zur Vergütung sämtlicher für das Jahr 2004 ärztlich verordneten und erfolgten Physiotherapien kann auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht eingetreten werden.

2. Das kantonale Gericht hat gestützt auf Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 lit. a Ziff.3 KVG, Art. 46 Abs. 1 lit. a KVV und Art. 5 Abs. 2-4 KLV in materiell- und beweisrechtlicher Hinsicht zutreffend dargelegt, dass und aus welchen Gründen die Beschwerdeführerin im Lichte des in Art. 32 Abs. 1 KVG u.a. enthaltenen Gebotes zweckmässiger Behandlung - welche nach der Rechtsprechung massgeblich von der medizinischen Indikation abhängt ( BGE 130 V 304 Erw. 6.1 mit Hinweis) - im Jahre 2004 nicht mehr als die Vergütung von 4 mal 9 Physiotherapiesitzungen von der Beschwerdegegnerin beanspruchen kann. Es wird auf die vorinstanzlichen Erwägungen verwiesen (Art. 36a Abs. 3 zweiter Satz OG).

3. Was in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, soweit nicht durch das kantonale Gericht zutreffend entkräftet, vorgebracht wird, hat keine Aussicht auf Erfolg:

Über die gesundheitliche Entwicklung seit dem Unfall vom 27. November 1993 gibt das im vorinstanzlichen Verfahren eingereichte Gutachten der Medizinischen Abklärungsstelle Zentralschweiz (MEDAS) vom 11. November 1998 umfassend Auskunft. Aufgrund der Angaben des behandelnden Dr. med. A.________, Allgemeine Medizin FMH, vom 1. Dezember 2003 gegenüber dem Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin ist nicht anzunehmen, dass sich seit der MEDAS-Begutachtung im Gesundheitszustand wesentliche Änderungen ergeben haben, geht es doch nach wie vor um "Restbeschwerden nach cranio-zervikalem Beschleunigungstrauma, 27. 11. 93, mit persistierendem cranio-zervikalen Symptomenkomplex, Spannungskopfschmerzen, Hyperakusis und Tinnitus bei Normalhörigkeit". Nach diesen medizinischen Unterlagen ist für die Aufrechterhaltung des Beschwerdebildes wesentlich eine psychische Komponente verantwortlich (vgl. insbesondere die im MEDAS-Gutachten psychiatrisch beschriebene "Belle indifférence"-Haltung, [Expertise S. 20], dies bei Vorliegen einer schweren Schmerzverarbeitungsstörung [Gutachten S. 19]). Auch der Bericht der behandelnden Physiotherapeutin vom 5. Juli 2004 zeigt klar, dass die für die Intensität der Therapie massgeblichen Faktoren vor allem in psychosozialen Verumständungen liegen, und nicht in körperlichen Verschlimmerungen, zumal die Beschwerdeführerin als Ergebnis der jahrelangen Physiotherapie einen auf sie zugeschnittenen Übungsplan erlernt hat und in der Lage ist, durch täglich selbstständig vorzunehmende Übungen "ihren regelmässig auftretenden Beckenschiefstand in den Griff" zu bekommen und "an ihrem Stehpult besser (zu) arbeiten".

In Anbetracht dieser Aktenlage kann die Auffassung des behandelnden Dr. med. A.________, eine über 36 vergütete Sitzungen hinausgehende Frequenz 2004 sei ärztlich indiziert, im Sinne der vertrauensärztlichen Beurteilung durch Dr. med. M.________ vom 5. Dezember 2003 und den konsiliarisch beigezogenen Beurteilungsbericht des Dr. med. W.________, Orthopädische Chirurgie FMH, vom 12. Januar 2004 nicht bestätigt werden. Sämtliche Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ändern daran nichts.

4. Da die Verwaltungsgerichtsbeschwerde offensichtlich unbegründet ist ( Art. 36a Abs. 1 lit. b OG ), wird sie im vereinfachten Verfahren, mit summarischer Begründung (Art. 36a Abs. 3 erster Satz OG), erledigt.

5. Das Verfahren ist kostenfrei ( Art. 134 OG ).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.

2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Nidwalden und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.

Luzern, 12. Januar 2006

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Vorsitzende der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber: