Health Insurer Refusal to Cover Extended Stationary Stay and Reimbursement for Outpatient Treatments

Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

K 15/05

Urteil vom 13. Juni 2005

IV. Kammer

Besetzung

Präsident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiberin Fleischanderl

Parteien

G.________, 1942, Beschwerdeführerin, vertreten durch Fürsprecher Serge Flury, Kasinostrasse 38, 5000 Aarau,

gegen

Intras Krankenkasse, Max Högger-Strasse 2, 8048 Zürich, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz

Versicherungsgericht des Kantons Aargau, Aarau

(Entscheid vom 21. Dezember 2004)

Sachverhalt:

A. G.________, geboren 1942, ist bei der Intras Krankenkasse (nachfolgend: Intras) obligatorisch für Krankenpflege versichert; überdies hat sie gleichenorts die Zusatzversicherungen "Due+" und "Quadra+" abgeschlossen. Zur Behandlung einer vegetativen Dystonie, häufiger Kopfschmerzen migränoid sowie einer Myopie beidseits mit störendem Blitzen hielt sie sich, auf Überweisung durch ihren Hausarzt Dr. med. Z.________, Facharzt Innere Medizin FMH, vom 15. Februar bis 8. März 2001 in der Klinik X.________ auf (Berichte des Dr. med. Z.________ vom 10. und 29. Januar 2001 sowie der Klinik X.________ vom 23. März 2001). Die Intras hatte am 8. Februar 2001 Kostengutsprache für die ersten sieben Tage des Klinikaufenthaltes, d.h. bis und mit 21. Februar 2001, erteilt, weigerte sich indessen in der Folge, die Kosten der beiden weiteren Wochen zu übernehmen (Schreiben vom 20. März 2002). Daran hielt sie, nach Einholung einer Stellungnahme des Vertrauensarztes vom 22. April 2002, sowohl mit Verfügung vom 24. April 2002 wie auch mit Einspracheentscheid vom 5. Juni 2002 fest. Als Begründung gab sie im Wesentlichen an, ein längerer Klinikaufenthalt sei aus schulmedizinischer Sicht nicht erforderlich gewesen.

B. Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau, nachdem es am 30. August 2004 eine Instruktionsverhandlung durchgeführt hatte, ab (Entscheid vom 21. Dezember 2004). Es erkannte dabei insbesondere, wie in der Beschwerdeantwort der Intras vom 4. September 2002 auch zugestanden, dass die fehlende Spitalbedürftigkeit die Übernahme von einzelnen während des stationären Aufenthaltes (vom 22. Februar bis 8. März 2001) durchgeführten Massnahmen der Diagnose und Therapie als ambulante Behandlungen gemäss Art. 41 Abs. 1 Satz 2 KVG nicht ausschliesse.

C. G.________ lässt - u.a. unter Auflegung eines Berichtes der Klinik X.________ vom 19. Januar 2005 - Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides sei die Intras zu verpflichten, an die Kosten des stationären Aufenthaltes in der Klinik X.________ vom 15. Februar bis 8. März 2001 zusätzlich zum bereits übernommenen Betrag von Fr. 6547.05 weitere Fr. 15'757.- zuzüglich Zins zu 5 % seit 23. Januar 2003 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu bezahlen.

Während die Intras auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Das kantonale Gericht hat unter Hinweis auf die Judikatur ( BGE 129 V 169 Erw. 1; vgl. auch BGE 130 V 446 Erw. 1.2 mit Hinweisen) richtig festgestellt, dass das auf den 1. Januar 2003 in Kraft getretene ATSG im vorliegenden Fall - vorbehältlich der verfahrensrechtlichen Normen - nicht zur Anwendung gelangt, sondern die bis Ende 2002 gültig gewesene Rechtslage massgebend ist.

1.2 Im angefochtenen Entscheid wurden die relevanten gesetzlichen Bestimmungen bezüglich des Umfangs der Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Grundsatz (Art. 24 in Verbindung mit Art. 32 - 34 KVG ) wie auch insbesondere bei ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d in Verbindung mit Art. 39 Abs. 1 KVG ) und bei stationärem Spitalaufenthalt (Art. 25 Abs. 2 lit. e in Verbindung mit Art. 39 Abs. 1 KVG ) sowie die Rechtsprechung zu den Voraussetzungen der Leistungspflicht für die stationäre Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation zutreffend wiedergegeben ( BGE 126 V 326 f. Erw. 2b - 2d mit Hinweisen; Urteile K. vom 26. August 2004, K 53/04, Erw. 2 und H. vom 17. Juni 2002, K 112/01, Erw. 1a - 1d; vgl. auch RKUV 1994 Nr. K 942 S. 187 f. Erw. 5d/aa). Darauf wird verwiesen.

2.

2.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die Leistungserbringung für die zweite und dritte Woche des stationären Aufenthaltes der Beschwerdeführerin in der Klinik X.________ (vom 22. Februar bis 8. März 2001) - mit Ausnahme der ambulanten Behandlungsmassnahmen (vorinstanzliche Beschwerdeantwort der Intras vom 4. September 2002 [S. 5 Ziff. 22]) - abgelehnt hat.

2.2 Mit der Vorinstanz ist auf Grund der vorhandenen - im Entscheid einlässlich wiedergegeben - ärztlichen Aktenlage, worunter die Berichte des Dr. med. Z.________ vom 10. Januar 2001, der Klinik X.________ vom 23. März 2001 sowie des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin vom 22. April 2002, davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin während des fraglichen Klinikaufenthaltes lediglich erholungs-, nicht aber spital- oder stationär rehabilitationsbedürftig im Sinne der Art. 25 Abs. 2 lit. d und e KVG gewesen ist. Auf die entsprechenden ausführlichen Erwägungen, denen das Eidgenössische Versicherungsgericht nichts beizufügen hat, kann vollumfänglich verwiesen werden.

Soweit die Beschwerdeführerin sich letztinstanzlich auf den Bericht der Klinik X.________ vom 19. Januar 2005 beruft, kann daraus, da keine neuen entscheidwesentlichen Erkenntnisse beinhaltend, nichts anderes geschlossen werden. Namentlich genügt weder der Umstand, dass der behandelnde Klinikarzt Dr. med. W.________ - wie im Übrigen bereits in seinem Bericht vom 23. März 2001 - von einem komplexen chronischen Leiden spricht, noch die hohe Dichte der im betreffenden Zeitraum durchgeführten medizinischen Behandlungen für sich allein, um eine Spital- oder stationäre Rehabilitationsbedürftigkeit für die letzten beiden Wochen des Klinikaufenthaltes nach den genannten Bestimmungen zu begründen.

Ebenso wenig vermag die ebenfalls schon bekannte Tatsache der dem Aufenthalt vorangegangenen, antibiotisch behandelten Nierenbeckenentzündung ein davon abweichendes Ergebnis herbeizuführen, waren die zu Beginn des Aufenthaltes vorgenommenen Labor- sowie radiologischen Untersuchungen gemäss Bericht vom 23. März 2001 doch allesamt unauffällig ausgefallen. Ferner bestehen, wie das kantonale Gericht schlüssig festgestellt hat - und auf welches Argument die Beschwerdeführerin sich letztinstanzlich denn auch zu Recht nicht mehr beruft -, keine rechtsgenüglichen Anhaltspunkte dafür, dass die Beschwerdegegnerin bzw. deren zuständige Sachbearbeiterin der Versicherten eine falsche telefonische Auskunft bezüglich der Kostengutsprache für die beiden letzten Wochen des Klinikaufenthaltes erteilt hat, auf Grund derer nach den Grundsätzen des Vertrauensschutzes ( Art. 9 BV ;

BGE 127 I 36 Erw. 3a, 126 II 387 Erw. 3a; RKUV 2000 Nr. KV 126 S. 223; zu Art. 4 Abs. 1 aBV ergangene, weiterhin geltende Rechtsprechung: BGE 121 V 66 Erw. 2a mit Hinweisen) eine divergierende Beurteilung gerechtfertigt wäre.

3.

3.1 Unbestrittenermassen schliesst die fehlende Spitalbedürftigkeit die Vergütung der Kosten von einzelnen während des stationären Aufenthalts vom 22. Februar bis 8. März 2005 durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nicht aus. Derartige Vorkehren sind, wie Vorinstanz und Beschwerdegegnerin zutreffend erkannt haben, als ambulante Behandlungen gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. a in Verbindung mit Art. 41 Abs. 1 Satz 2 KVG zu übernehmen, wenn und soweit sie medizinisch indiziert sind und dem Gebot der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 KVG entsprechen.

3.2

3.2.1 In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird gerügt, dass der Krankenversicherer zwar die Übernahme der entsprechenden ambulanten Behandlungskosten zugesichert, tatsächlich aber (noch) keine diesbezüglichen Leistungen erbracht habe.

3.2.2 Den Akten kann entnommen werden, dass die Beschwerdegegnerin unstreitig die Kosten für Aufenthalt und Behandlung während des Zeitraums vom 15. bis 21. Februar 2001 in Höhe von insgesamt Fr. 6547.05 bezahlt hat (Rechnung Nr. 188338 der Klinik X.________ vom 2. Mai 2001), wobei Fr. 3975.- aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und Fr. 2572.05 aus der Zusatzversicherung "Quadra+" vergütet worden sind. Mit Schreiben vom 23. Januar 2002 (samt tabellarischer Abrechnungsübersicht) stellte die Versicherte der Beschwerdegegnerin mehrere, bereits von ihr bezahlte Rechnungen der Klinik X.________ zu, so u.a. auch die Rechnung Nr. 188337 vom 2. Mai 2001 über einen Gesamtbetrag von Fr. 4631.50 für vom 15. Februar bis 8. März 2001 erbrachte biologisch-medizinische Leistungen. Diese Summe wurde, wie von der Beschwerdegegnerin im kantonalen Beschwerdeverfahren erwähnt (vgl. Beschwerdeantwort vom 4. September 2002 [S. 3 Ziff. 6 und 7]) und gemäss Computerausdruck vom 31. Juli 2002 belegt, am 31. Januar 2002 durch den Krankenversicherer beglichen. Nicht klar ist auf Grund der vorhandenen Unterlagen jedoch, ob der betreffende Rechnungsbetrag, welcher sich primär aus Kostenstellen für komplementär- und alternativmedizinische Therapieformen zusammenzusetzen scheint, aus der obligatorischen Krankenpflege- oder aus einer der Zusatzversicherungen entrichtet wurde. Ebenfalls keinen Aufschluss geben die Akten zudem darüber, ob und bejahendenfalls in welcher Höhe in Bezug auf die Klinikrechnung Nr. 188339 vom 2. Mai 2001, die den Behandlungszeitraum vom 22. Februar bis 8. März 2001 beschlägt und auch einen Kostenanteil für "Leistungen" (u.a. ärztliche Leistungen, Physiotherapie, Medikamente Schulmedizin) von Fr. 4225.50 ausweist, Leistungen für ambulante Behandlungen erbracht worden sind. Zur Klärung dieser Punkte und allfälligen Kostenrückvergütung (samt Verzugszinszahlung gemäss Art. 26 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 6 und 7 ATSV ) wird die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

4. Das Verfahren ist kostenlos ( Art. 134 OG e contrario). Dem Prozessausgang entsprechend steht der Beschwerdeführerin eine (reduzierte) Parteientschädigung zu (Art. 159 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 135 OG ). Da die Beschwerdeführerin ihre Rüge hinsichtlich der angeblich noch nicht rückvergüteten ambulanten Klinikbehandlungen im kantonalen Beschwerdeverfahren noch nicht vorgebracht hatte und die Vorinstanz - ohne entsprechende Beanstandungen - allein auf Grund der Aktenlage nicht ohne weiteres auf diesbezügliche Mängel schliessen konnte, besteht kein Anlass, diese anzuweisen, einen Parteikostenersatz für den kantonalen Prozess entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Verfahrens zuzusprechen (in BGE 126 V 363 nicht veröffentlichte Erw. 6 des Urteils F. vom 25. September 2000, U 350/99 [= RKUV 2000 Nr. U 409 S. 415 Erw. 6]).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass die Sache an die Intras Krankenkasse zurückgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erw. 3.2.2 verfahre. Im Übrigen wird die Verwaltungsgerichtsbeschwerde abgewiesen.

2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3. Die Intras Krankenkasse hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 750.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.

Luzern, 13. Juni 2005

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: