Insurer Refuses Coverage for Symmetrizing Breast Reduction, Jurisdiction Dispute Follows
Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe case involves a dispute between an insurance provider and an insured individual regarding coverage for surgical procedures. The individual, who underwent operations for breast reconstruction after being diagnosed with an invasive breast carcinoma, sought reimbursement for both the left breast surgery and a corresponding symmetry procedure on the right breast. The insurance provider agreed to cover the costs of the left breast surgery but refused to reimburse the additional costs for the right breast, classifying it as cosmetic surgery. After the individual appealed the provider's decision to a cantonal administrative tribunal, which ruled in favor of the insured, the insurance company filed a legal challenge to contest the requirement to cover the expenses related to the symmetry procedure. The core issue is the differentiation between mandatory health insurance coverage and supplementary insurance regulations that govern cosmetic procedures.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 1a al. 1 LAMal, Art. 1 al. 1 LAMal, Art. 47 LSA, Art. 57 LPGA, Art. 86 LAMal, Art. 108 al. 1 let. a LTF; Insurer Refuses Coverage for Symmetrizing Breast Reduction, Jurisdiction Dispute Follows: The individual, who underwent operations for breast reconstruction after being diagnosed with an invasive breast carcinoma, sought reimbursement for both the left breast surgery and a corresponding symmetry procedure on the right breast. The insurance provider agreed to cover the costs of the left breast surgery but refused to reimburse the additional costs for the right breast, classifying it as cosmetic surgery. After the individual appealed the provider's decision to a cantonal administrative tribunal, which ruled in favor of the insured, the insurance company filed a legal challenge to contest the requirement to cover the expenses related to the symmetry procedure. The core issue is the differentiation between mandatory health insurance coverage and supplementary insurance regulations that govern cosmetic procedures.
Schlagwörter
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KI-generiertThis article is the procedural basis for the declaration of inadmissibility, although the final dispositive only orders 'Le recours est irrecevable' without explicitly citing a procedural article like Art. 108 LTF in this specific ruling format. Based on the rules, only explicitly cited articles in the dispositive must be included. Since only '1. Le recours est irrecevable.' is present without an explicit statutory citation, no procedural ground is extractable under strict rule.
Cited indirectly for the costs order, as 'Il n'est pas perçu de frais de justice' implies a ruling on costs, although the specific article is not explicitly written in the dispositive. Rule requires explicit citation. Since no article is explicitly cited in order 2, this is excluded based on strict interpretation.
Cited in the reasoning explaining cantonal jurisdiction for complementary insurance disputes, but not explicitly used in the dispositive.
Cited in the reasoning regarding private law for complementary insurance, but not explicitly used in the dispositive.
Cited in the reasoning to define social health insurance, but not explicitly used in the dispositive.
Cited in the reasoning regarding previous cantonal jurisdiction rules, but not explicitly used in the dispositive.
Cited in the reasoning regarding the jurisdiction for complementary insurance disputes, but not explicitly used in the dispositive.
Volltext
Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Cour des assurances sociales
du Tribunal fédéral
Cause
{T 7}
K 140/03
Arrêt du 25 avril 2005
IIe Chambre
Composition
MM. les Juges Borella, Président, Schön et Frésard. Greffier : M. Métral
Parties
Mutuel Assurances, Administration, rue du Nord 5, 1920 Martigny, recourante,
contre
D.________, intimée, représentée par
l'Association des médecins du canton de Genève,
12, rue Micheli-du-Crest, 1211 Genève 4
Instance précédente
Tribunal administratif du canton de Genève, Genève
(Jugement du 23 septembre 2003)
Faits:
A. D.________ est affiliée à la Mutuelle Valaisanne Caisse-maladie (ci-après : la Mutuelle) pour l'assurance obligatoire des soins et plusieurs assurances complémentaires, dont l'assurance combinée d'hospitalisation HC 2. En novembre et décembre 2000, des examens de laboratoire et une biopsie ont révélé que son sein gauche présentait un carcinome caniculaire invasif. Après une tentative de traitement par radiothérapie, D.________ a consulté la doctoresse F.________, spécialiste en chirurgie plastique et reconstructive, les 7 mars et 2 avril 2001, avant d'être hospitalisée à la Clinique X.________, du 10 au 13 avril 2001. Elle y a subi une réduction mammaire gauche, ainsi qu'une réduction de symétrisation du sein droit, lors d'une opération pratiquée le 11 avril 2001 par la doctoresse F.________.
Par lettre du 2 mai 2001, la doctoresse F.________ a adressé une facture de 5'151 fr. à la Mutuelle, correspondant à ses honoraires pour le traitement ambulatoire et l'intervention chirurgicale. La Clinique X.________ a pour sa part demandé le paiement d'un montant total de 6'623 fr.
Par décision du 25 octobre 2001 et décision sur opposition du 14 juin 2002, la Mutuelle a accepté de prendre en charge l'intervention pratiquée sur le sein gauche de l'assurée. Elle a en revanche refusé de couvrir les coûts relatifs à la réduction de volume du sein droit, considérée comme une intervention de chirurgie esthétique.
B. L'assurée a déféré la cause au Tribunal administratif du canton de Genève (aujourd'hui, dans le domaine de l'assurance-maladie : Tribunal cantonal des assurances sociales), en concluant à la prise en charge par la Mutuelle de «l'entier des prestations fournies [...], à savoir les opérations de réduction mammaire sur les deux seins».
Par jugement du 23 septembre 2003, la juridiction cantonale a admis le recours, en considérant qu'il appartenait à la Mutuelle de prendre en charge «la totalité des frais d'intervention sur la personne de la recourante [...]».
C. La Mutuelle interjette un recours de droit administratif contre ce jugement. Elle demande que le Tribunal fédéral des assurance constate qu'elle n'est pas tenue de prendre en charge les frais liés à la réduction du sein droit de l'assurée. L'intimée conclut au rejet du recours, alors que l'Office fédéral des assurances sociales, domaine maladie et accidents (intégré, depuis le 1er janvier 2004, à l'Office fédéral de la santé publique), a renoncé à se déterminer.
En cours de procédure, le Tribunal fédéral des assurances a invité la recourante a établir les frais supplémentaires qui résulteraient, pour l'assurance-obligatoire des soins, de la prise en charge de l'intervention litigieuse. Par lettre du 21 janvier 2005, la Mutuelle a exposé avoir remboursé à D.________ un montant total de 1'635 fr., au titre de l'assurance obligatoire des soins, pour les consultations ambulatoires des 7 mars et 2 avril 2001 (151 fr.) et l'intervention chirurgicale du 11 avril 2003 (1'484 fr. pour quatre jours d'hospitalisation, selon un forfait journalier de 371 fr.). Elle a précisé, dans ce contexte, que le nombre de jours d'hospitalisation n'avait pas été plus élevé en raison de l'intervention pratiquée sur le sein droit de l'assurée, de sorte que le coût d'une mastectomie unilatérale ou bilatérale était identique pour l'assurance obligatoire des soins.
La Mutuelle a ajouté qu'elle avait également remboursé un montant de 8'044 fr. à titre de prestation de l'assurance combinée d'hospitalisation HC 2 pour l'intervention chirurgicale subie par l'assurée au sein gauche, mais qu'elle contestait devoir assumer les frais de l'opération de symétrisation pratiquée le même jour sur l'autre sein (3'579 fr. 15). Elle fonde ce refus sur les conditions particulières applicables à l'assurance combinée d'hospitalisation HC 2, qui feraient dépendre le remboursement d'un traitement de sa prise en charge par l'assurance obligatoire des soins, condition qui ne serait pas remplie en l'occurrence.
Considérant en droit:
1.
1.1 La LAMal régit l'assurance-maladie sociale, qui comprend l'assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités journalières ( art. 1a al. 1 LAMal ; avant l'entrée en vigueur de la LPGA, le 1er janvier 2003, voir l'ancien art. 1 al. 1 LAMal [RO 1995 p. 1328]). En revanche, les assurances complémentaires pratiquées par les assureurs-maladie sont soumises au droit privé et régies par la LCA ( art. 12 al. 2 et 3 LAMal ). Les litiges qui pourraient survenir dans ce domaine entre assureurs et assurés sont donc du ressort du juge civil et ne peuvent pas faire l'objet d'un recours de droit administratif au Tribunal fédéral des assurances (cf. art. 47 LSA ; ATF 124 III 232 consid. 2b, 124 V 135 consid. 3, 123 V 328 consid. 3a).
1.2 Certains cantons ont désigné, pour trancher les litiges relatifs aux assurances complémentaires, la même autorité que le tribunal des assurances qui est compétent pour connaître des contestations entre assurés et assureurs dans l'assurance sociale (cf. art. 57 LPGA ; pour la législation en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002, voir l'ancien art. 86 LAMal [RO 1995 p. 1356]). Le canton de Genève a ainsi confié les contentieux de l'assurance-maladie sociale et des assurances complémentaires au Tribunal administratif cantonal, puis au Tribunal cantonal des assurances (art. 56v al. 1 let. a et c de la loi cantonale sur l'organisation judiciaire [RS GE E 2 05]; pour la période précédent l'entrée en vigueur de cette disposition, le 1er août 2003, cf. RAMA 1998 no KV 50 p. 502 consid. 1 et les références). Cette attribution de compétence, au niveau cantonal, ne suffit toutefois pas à ouvrir la voie du recours de droit administratif au Tribunal fédéral des assurances, pour ce qui a trait aux assurances complémentaires.
2.
2.1 En l'occurrence, le jugement entrepris condamne la recourante à prendre en charge la totalité des frais d'intervention sur la personne de l'assurée, ce qui représente, pour l'assurance obligatoire des soins, 1635 fr. La recourante ne conteste pas devoir assumer ces frais. Elle fait uniquement valoir que cette obligation résulte de la seule intervention pratiquée sur le sein gauche de l'assurée, à l'exclusion de la réduction de symétrisation du sein droit, tout en précisant qu'une mastectomie unilatérale ou bilatérale entraîne des coûts identiques pour l'assurance obligatoire des soins. Dans cette mesure, ses conclusions n'ont donc pas pour objet le dispositif du jugement entrepris, mais sa seule motivation, de sorte qu'elles sont irrecevables (cf. ATF 111 II 399 sv. consid. 2; consid. 2c non publié de l' ATF 127 III 90 ; RAMA 1987 n° K 727 p. 167).
2.2 En réalité, le litige opposant les parties porte sur les obligations de la recourante découlant de l'assurance combinée d'hospitalisation HC 2, plutôt que sur les prestations dues au titre de l'assurance obligatoire des soins. Ce contentieux ne peut toutefois pas être soumis au Tribunal fédéral des assurances par un recours de droit administratif, dès lors qu'il concerne des rapports juridiques régis par la LCA. Contrairement à ce que laisse entendre la recourante, la reprise, dans les conditions particulières de l'assurance complémentaire, de certaines conditions posées par la LAMal pour l'assurance obligatoire des soins, ou le renvoi à certaines dispositions légales en la matière, ne change pas la nature du litige et ne permet pas d'étendre le pouvoir d'examen du Tribunal fédéral des assurances à un contentieux relevant du droit privé. De ce point de vue également, le recours est irrecevable.
2.3 La recourante fait valoir qu'un nouveau système de facturation des prestations hospitalières est à l'étude, qui prendrait en considération non plus un forfait par jour d'hospitalisation, mais par pathologie traitée. Il s'ensuivrait, dans une situation analogue au cas d'espèce, qu'une mastectomie bilatérale serait plus onéreuse qu'une mastectomie unilatérale pour l'assurance obligatoire des soins. Cette argumentation ne justifie toutefois pas d'entrer en matière sur le recours, dès lors qu'elle porte sur une situation hypothétique qui ne correspond pas au litige tranché par la juridiction cantonale.
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
1. Le recours est irrecevable.
2. Il n'est pas perçu de frais de justice.
3. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genève et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 25 avril 2005
Au nom du Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la IIe Chambre: Le Greffier: