Health Insurer Obligation for Dental Costs and Procedural Mandate Violation

Tribunale federale

Tribunal federal

{T 7}

K 137/06

Urteil vom 7. Februar 2007

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung

Bundesrichter U. Meyer, Präsident,

Bundesrichter Lustenberger, Seiler,

Gerichtsschreiber Fessler.

Parteien

CSS Kranken-Versicherung AG, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern, Beschwerdeführerin,

gegen

S.________, 1965,

Beschwerdegegner, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Lothar Auf der Maur, Alte Gasse 2, 6440 Brunnen.

Gegenstand

Krankenversicherung,

Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Schwyz

vom 19. Oktober 2006.

Sachverhalt:

A. Mit Entscheid vom 9. November 2005 wies das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz die Beschwerde des S.________ gegen den Einspracheentscheid der CSS Versicherung (heute: CSS Kranken-Versicherung AG [nachfolgend: CSS]) vom 4. Juli 2005 betreffend die Vergütung der Kosten für zahnärztliche Leistungen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ab. Mit Urteil vom 21. August 2006 (K 5/06) hob das Eidgenössische Versicherungsgericht (seit 1. Januar 2007: I. und II. sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts) dieses Erkenntnis auf und wies die Sache an das schwyzerische Verwaltungsgericht zurück, damit es im Sinne von Erw. 3.3 verfahre.

B. Mit Entscheid vom 19. Oktober 2006 hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz die Beschwerde insoweit gut, als es die Sache an die CSS zurückwies, damit diese im Sinne der Ausführungen im Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 21. August 2006 ein Gutachten einholen und alsdann über den Leistungsanspruch neu befinden könne.

C. Die CSS führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, der Entscheid vom 19. Oktober 2006 sei aufzuheben und das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz sei zu verpflichten, dem Urteil vom 21. August 2006 Folge zu leisten und selber ein Gerichtsgutachten einzuholen und in der Sache neu zu entscheiden.

Das kantonale Gericht beantragt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. S.________ und das Bundesamt für Gesundheit verzichten auf eine Vernehmlassung.

Das Bundesgericht zieht in Erwägung:

1. Das Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG) ist am 1. Januar 2007 in Kraft getreten (AS 2006 1205 ff., 1243). Da der angefochtene Entscheid vorher ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach OG ( Art. 132 Abs. 1 BGG ; BGE 132 V 395 Erw. 1.2).

2.

2.1 Dispositiv-Ziffer 1 des Urteils dieses Gerichts vom 21. August 2006 weist die Sache an die Vorinstanz zurück, damit sie im Sinne von Erw. 3.3 verfahre. Diese Erwägung lautet wie folgt: «Das kantonale Gericht hat demnach ein Gutachten zu den in Erw. 3.1 und 3.2 aufgeworfenen Fragen bezüglich der Abklärungen und Behandlungen vom 29. September 2003 bis 27. April 2004 einzuholen und danach über den streitigen Umfang der Kostenübernahmepflicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung neu zu entscheiden. Der Beschwerdeführer ist an seine Mitwirkungspflichten (u.a. Beibringen ärztlicher Berichte) zu erinnern ( Art. 61 lit. c ATSG ).»

2.2 Verweist das Dispositiv eines bundesgerichtlichen Rückweisungsentscheides auf die Erwägungen, werden diese zu dessen Bestandteil und haben, soweit sie zum Streitgegenstand gehören, an der formellen Rechtskraft nach Art. 38 OG Teil. Sie sind für die (Gerichts- oder Verwaltungs-)Behörde, an die die Sache zurückgewiesen wird, verbindlich ( BGE 117 V 241 Erw. 2a; RKUV 1999 Nr. U 331 S. 127 Erw. 2; vgl. auch BGE 120 V 237 Erw. 1a, 113 V 159 Erw. 1c).

Nach dieser Rechtsprechung, an welcher zumindest unter der Herrschaft des OG festzuhalten ist, ist es nach den klar und unmissverständlich formulierten Dispositiv-Ziffer 1 und Erw. 3.3 des Urteils vom 26. August 2006 Sache der Vorinstanz, ein Gutachten einzuholen und danach erneut über die materiell streitige Frage zu entscheiden. Das kantonale Gericht weist zwar in seiner Vernehmlassung insoweit richtig darauf hin, dass es bei einem als unvollständig festgestellten Sachverhalt grundsätzlich in seinem pflichtgemässen Ermessen liegt, selber weitere Abklärungen vorzunehmen oder in Aufhebung des Einspracheentscheides die Sache zu diesem Zwecke an den Sozialversicherungsträger zurückzuweisen ( Art. 61 lit. c ATSG ; BGE 131 V 410 Erw. 2.1.1, 127 V 231 Erw. 2a, 122 V 163 oben). Dieses Wahlrecht kommt indessen nicht zum Zug, wenn das Bundesgericht gestützt auf Art. 114 Abs. 2 OG (hier in Verbindung mit Art. 132 OG ) die Sache zu neuer Entscheidung an die Beschwerdeinstanz und nicht an die verfügende Verwaltung zurückweist. Diese Bestimmung ist aufgrund ihres klaren Wortlautes im Übrigen im Verhältnis zwischen kantonalem Versicherungsgericht und Sozialversicherungsträger nicht anwendbar (RKUV 1999 Nr. U 331 S. 128 Erw. 3b in fine), wie die CSS zu Recht sinngemäss vorbringt. Abgesehen davon entspricht es der Praxis dieses Gerichts, die Behörde, an welche die Sache zurückzuweisen ist, nach sachlichen Gründen im Rahmen freier pflichtgemässer Ermessensausübung zu bestimmen. Dabei berücksichtigt das Gericht insbesondere Art und Umfang der als notwendig erachteten Abklärungen sowie ob der Sozialversicherungsträger den Sachverhalt lediglich summarisch festgestellt hat (RKUV 1999 Nr. U 342 S. 410 mit Hinweisen, 1986 Nr. K 665 S. 87). Dies schliesst nicht aus, dass über die konkret angeordnete Massnahme hinaus sich unter Umständen zusätzliche Erhebungen als unabdingbar erweisen können. In einem solchen Fall hat das kantonale Versicherungsgericht nach den von der Rechtsprechung aufgestellten Kriterien ( BGE 131 V 410 Erw. 2.1.1 und RKUV 1999 Nr. U 342 S. 410 mit Hinweisen) zu entscheiden, ob es die Sache zu diesem Zwecke an die Verwaltung zurückweisen will.

Der angefochtene Entscheid verletzt Bundesrecht.

3. Das Verfahren ist kostenpflichtig ( Art. 134 OG e contrario). In Abweichung von der Regel, wonach einem Kanton, der nicht Partei ist, keine Gerichtskosten auferlegt werden dürfen ( Art. 156 Abs. 2 OG ), sind dem Kanton Schwyz gestützt auf Art. 156 Abs. 6 OG die Gerichtskosten aufzuerlegen (RKUV 1999 Nr. U 331 S. 127 Erw. 4).

Weder die CSS, nach der Praxis (vgl. BGE 123 V 309 Erw. 10 mit Hinweisen), von welcher abzuweichen kein Anlass besteht, noch der Beschwerdegegner, welcher auf eine Vernehmlassung verzichtet hat, haben Anspruch auf Parteientschädigung.

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1. In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Schwyz vom 19. Oktober 2006 aufgehoben.

2. Die Akten werden an das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz zurückgewiesen, damit es im Sinne von Erw. 3.3 des Urteils vom 26. August 2006 verfahre.

3. Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Kanton Schwyz auferlegt.

4. Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.

5. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz, dem Bundesamt für Gesundheit und dem Kanton Schwyz zugestellt.

Luzern, 7. Februar 2007

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Der Gerichtsschreiber: