Insured party v. Health Insurance Company: Wisdom Tooth Extraction Coverage for Headaches

Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

K 134/02

Urteil vom 26. August 2003

II. Kammer

Besetzung

Bundesrichterin Widmer, Bundesrichter Ursprung und Frésard; Gerichtsschreiberin Kopp Käch

Parteien

K.________, 1977, Beschwerdeführerin, vertreten durch ihren Vater B._______

gegen

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz

Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern

(Entscheid vom 21. Oktober 2002)

Sachverhalt:

A. Die 1977 geborene K.________ ist bei der SWICA Gesundheitsorganisation (nachfolgend SWICA) krankenversichert. Sie litt unter therapieresistenten Kopfschmerzen, was ihre Zahnärztin Dr. med. dent. S.________ in einen möglichen Zusammenhang mit retinierten Weisheitszähnen stellte und weswegen sie die Patientin an Dr. med. et Dr. med. dent. A.________ überwies. Am 15. September 1998 entfernte dieser im Spital L.________ bei K.________ drei Weisheitszähne, woraus Kosten von insgesamt Fr. 2'664.20 resultierten. Nach diverser Korrespondenz und nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. M.________ lehnte die SWICA mit Verfügung vom 23. Juni 1999 eine Übernahme dieser Kosten ab. An ihrem Standpunkt hielt die Krankenkasse nach Einholung von Berichten des Dr. med. dent. P.________, Klinik für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten und Kieferchirurgie-Poliklinik für orale Chirurgie X.________, vom 25. November 1999 und 17. Juli 2000 mit Einspracheentscheid vom 17. Oktober 2000 fest.

B. Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 21. Oktober 2002 ab.

C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt K.________, vertreten durch ihren Vater, wiederum die Übernahme der Kosten der Entfernung der drei Weisheitszähne durch die Krankenkasse beantragen. Bezüglich der medizinischen Angaben verweist sie auf ein ärztliches Zeugnis des Dr. med. et Dr. med. dent. A.________ vom 20. November 2002.

Die SWICA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Im zweiten Schriftenwechsel halten die Parteien an ihren Standpunkten fest, K.________ wiederum unter Hinweis auf eine Stellungnahme des Dr. med. et Dr. med. dent. A.________ vom 7. März 2003.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1. Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben ( BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 17. Oktober 2000) eingetretenen Sachverhalt abstellt ( BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.

2.

2.1 Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen.

Die zahnärztlichen Leistungen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems ( Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG ) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ( Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG ) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist ( Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG ).

2.2 Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement in der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]) zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV , zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV . In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt.

2.3 In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erwähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten ( BGE 129 V 83 Erw. 1.3 mit Hinweisen).

3. Aus den Akten ersichtlich und unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin unter therapieresistenten Kopfschmerzen litt und sich deswegen behandeln liess. In diesem Zusammenhang wurde sie an Dr. med. et Dr. med. dent. A.________ überwiesen, welcher ihr am 15. September 1998 drei Weisheitszähne entfernte. Streitig und zu prüfen ist, ob die Kosten dieser Behandlung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind.

3.1 Im Rahmen der Abklärung der Leistungspflicht teilte Dr. med. et Dr. med. dent. A.________ der SWICA am 19. Januar 1999 mit, bei der Beschwerdeführerin hätten pericoronale Infekte und follikuläre Zysten bei verlagerten Weisheitszähnen im Oberkiefer beidseits und im Unterkiefer links vorgelegen. Es sei um die Behandlung einer Erkrankung an sich gemäss Art. 25 KVG , nicht um deren Auswirkungen auf das Odontoparodont im Sinne eines Zahnschadens gegangen.

3.2 Nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes qualifizierte die SWICA die Entfernung der Weisheitszähne als zahnärztliche Behandlung. Sie lehnte eine Übernahme der Behandlungskosten von vornherein ab, da keiner der drei entfernten Weisheitszähne verlagert gewesen sei, sondern nur eine Zahnretention vorgelegen habe, was keine schwere Erkrankung darstelle. Nach Einholung zweier Berichte des Dr. med. dent. P.________ vom 25. November 1999 und 17. Juli 2000 hielt die SWICA im Einspracheentscheid vom 17. Oktober 2000 daran fest, dass eine Verlagerung der entfernten Weisheitszähne mit Krankheitswert in Anbetracht der übereinstimmenden Beurteilungen der beigezogenen Zahnärzte nicht als nachgewiesen gelten könne.

3.3 Die Vorinstanz ging ebenfalls vom Vorliegen einer zahnärztlichen Behandlung aus und prüfte, ob diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG bedingt sei. In Frage komme dabei einzig eine Verlagerung von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert gemäss Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV , wobei eine Behandlung nur soweit zu übernehmen wäre, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig mache. Das kantonale Gericht kam wie die Krankenkasse zum Schluss, dass das Vorliegen einer Verlagerung nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sei. Selbst wenn sie jedoch zu bejahen wäre, würde es am für den qualifizierten Krankheitswert erforderlichen pathologischen Geschehen fehlen, wobei der Vollständigkeit halber festzuhalten sei, dass die geltend gemachten Kopfschmerzen nicht darunter subsumiert werden könnten.

3.4 In den Berichten des Dr. med. et Dr. med. dent. A.________ vom 20. November 2002 und 7. März 2003, welche die Beschwerdeführerin zur Begründung ihrer Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht hat, wird im wesentlichen ausgeführt, der Weisheitszahn 38 sei impaktiert sowie transversal verlagert und die Weisheitszähne 18 und 28 seien retiniert verlagert gewesen. Es hätten sowohl ärztliche Krankheitswerte gemäss Art. 2 KVG , als auch zahnärztliche Krankheitswerte gemäss Art. 31 KVG , speziell Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV vorgelegen, wobei die ärztliche Indikation überwogen habe. Die Patientin habe sich nämlich wegen Kopfschmerzen in Behandlung gegeben und sei in diesem Zusammenhang an ihn als Fachspezialisten für Kiefer- und Gesichtschirurgie überwiesen worden. Diese Hauptbeschwerden würden indessen sowohl vom Krankenversicherer wie auch von der Vorinstanz negiert.

4. Für die Beurteilung der vorliegend streitigen Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist zunächst der Krankenkasse und der Vorinstanz darin beizupflichten, dass die Entfernung von Weisheitszähnen eine zahnärztliche Behandlung darstellt. Die Leistungspflicht für diese zahnärztliche Behandlung richtet sich demzufolge nach Art. 31 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 17 ff. KLV .

4.1 Art. 17 und 18 KLV regeln gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a und b KVG die Übernahme der Kosten für die zahnärztliche Behandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung für den Fall, dass diese entweder durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist. Art. 19 KLV sodann umfasst gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG die Übernahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlung, die zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. Für die Frage der anwendbaren Rechtsgrundlage kommt es somit darauf an, ob, wie bei Art. 17 und 18 KLV , die schwere Erkrankung des Kausystems oder die schwere Allgemeinerkrankung oder deren Folgen die zahnärztliche Behandlung notwendig macht oder ob, wie bei Art. 19 KLV , die zahnärztliche Behandlung notwendiger Bestandteil der Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung darstellt.

4.2 Wenn Krankenkasse und Vorinstanz eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV prüfen, stellt sich die Frage, ob die vorgenommene Extraktion der drei Weisheitszähne durch eine Verlagerung mit Krankheitswert bedingt war. Nach Art. 17 KLV wäre sodann die Behandlung nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht. Wie im angefochtenen Entscheid ausführlich dargelegt wird, kann in Anbetracht der schlüssigen und übereinstimmenden Berichte des Dr. med. dent. P.________ vom 25. November 1999 und 17. Juli 2000 sowie des Dr. med. dent. M.________ vom 5. Februar 1999, welche in Kenntnis der Ausführungen des Dr. med. et Dr. med. dent. A.________ abgegeben wurden, weder eine Verlagerung der entfernten Weisheitszähne noch ein Krankheitswert in Form von pericoronalen Infekten und follikulären Zysten als mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt gelten. Entscheidender ist aber, dass die zahnärztliche Behandlung, wie Dr. med. et Dr. med. dent. A.________ in seinen Eingaben selbst anerkennt, zur Behandlung der Kopfschmerzen eingeleitet wurde. Der Krankheitswert im Zusammenhang mit der zahnärztlichen Behandlung lag nicht innerhalb des Kausystems begründet, sondern bestand in Kopfschmerzen. Gestützt auf Art. 17 KLV hat die Versicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlung demzufolge nicht zu übernehmen. Aber auch nach Art. 19 KLV trifft die Versicherung keine Leistungspflicht. Kopfschmerzen sind als Allgemeinerkrankung, deren ärztliche Behandlung der Unterstützung und Sicherstellung durch zahnärztliche Vorkehren bedarf, nicht anerkannt.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 26. August 2003

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Die Vorsitzende der II. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: