Insured's Voluntary Termination of Collective Daily Allowance Insurance Upheld Despite Intervening Incapacity

Tribunale federale

Tribunal federal

{T 7}

K 132/06

Arrêt du 23 janvier 2008

IIe Cour de droit social

Composition

MM. les Juges U. Meyer, Président,

Borella et Kernen.

Greffière: Mme Fretz.

Parties

R.________,

recourant, représenté par Me Henri Carron, avocat,

rue de Venise 3B, 1870 Monthey,

contre

Groupe Mutuel Assurances, Service juridique, Administration, rue du Nord 5, 1920 Martigny,

intimée.

Objet

Assurance-maladie,

recours de droit administratif contre le jugement du Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais

du 25 septembre 2006.

Faits:

A. R.________, tenancier du Café X.________, a conclu avec le Groupe Mutuel Assurances (ci-après: l'assureur) un contrat d'assurance collective d'indemnité journalière (n° Y.________) entré en vigueur le 1er mai 2003 pour lui-même et le personnel de son établissement. Par lettre du 28 septembre 2005, il a résilié le contrat précité avec effet au 31 décembre 2005. Cette requête fut acceptée par l'assureur le 6 octobre 2005.

A la suite d'une incapacité de travail subie par R.________ dès le 15 octobre 2005, l'assureur a accepté de lui servir des indemnités journalières jusqu'au terme du contrat d'assurance, soit jusqu'au 31 décembre 2005. Le 8 novembre 2005, l'assuré a requis l'annulation de sa demande de résiliation du contrat d'assurance collective, ce que l'assureur a refusé par courrier du 16 novembre suivant. Le 29 décembre 2005, l'assuré a attiré l'attention de l'assureur sur le fait qu'il n'avait pas été renseigné sur son droit au maintien du rapport d'assurance à titre individuel et a précisé expressément qu'il entendait exercer ce droit à compter du 1er janvier 2006. Par décision formelle du 4 janvier 2006, complétée le 16 janvier suivant, l'assureur a refusé d'accorder à l'assuré un droit de passage dans l'assurance individuelle car ce dernier faisait toujours partie du cercle des assurés du Café X.________ et son contrat de travail n'avait pas été résilié. Selon l'assureur, il ne s'agissait pas d'un changement d'employeur mais uniquement d'une résiliation volontaire d'assurance d'indemnité journalière. Cette décision a été confirmée sur opposition le 14 février 2006.

B. Par jugement du 25 septembre 2006, le Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais a rejeté le recours formé par l'assuré contre la décision sur opposition du 14 février 2006.

C. R.________ a interjeté un recours de droit administratif contre ce jugement dont il a requis l'annulation en concluant, sous suite de frais et dépens, au versement d'indemnités journalières au-delà du 31 décembre 2005.

L'assureur a conclu au rejet du recours tandis que l'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:

1. La loi sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110) est entrée en vigueur le 1er janvier 2007 (RO 2006 1205, 1242). L'acte attaqué ayant été rendu avant cette date, la procédure reste régie par l'OJ ( art. 132 al. 1 LTF ; ATF 132 V 393 consid. 1.2 p. 395).

2. Comme en matière d'affiliation, le litige portant sur le passage de l'assurance collective dans l'assurance individuelle dans le cadre de l'assurance facultative d'indemnités journalières ( art. 67 ss LAMal , en particulier l' art. 71 LAMal ) ne concerne pas l'octroi de prestations d'assurance au sens de l' art. 132 OJ (cf. SVR 2003 KV n° 6 p. 29, 2000 KV n° 25 p. 83), de sorte que le pouvoir d'examen du juge est restreint.

3. Aux termes de l'art. 71 al. 1 première phrase LAMal, lorsqu'un assuré sort de l'assurance collective parce qu'il cesse d'appartenir au cercle des assurés défini par le contrat ou parce que le contrat est résilié, il a le droit de passer dans l'assurance individuelle de l'assureur. L' art. 71 al. 2 LAMal prévoit que l'assureur doit faire en sorte que l'assuré soit renseigné par écrit sur son droit de passage dans l'assurance individuelle. S'il omet de le faire, l'assuré reste dans l'assurance collective. L'assuré doit faire valoir son droit de passage dans les trois mois qui suivent la réception de la communication.

4. De manière à lier la Cour de céans, les premiers juges ont constaté que le recourant avait résilié en temps utile le contrat d'assurance collective conclu avec l'intimé pour lui-même et ses employés, avec effet au 31 décembre 2005. Pour cette raison, ils ont retenu que le recourant ne pouvait prétendre des prestations au-delà de cette date. Ils ont ensuite constaté que l'intimé n'avait pas renseigné le recourant sur son droit au libre passage dans l'assurance individuelle mais ont estimé que le recourant commettait un abus de droit en se prévalant du défaut de renseigner dès lors qu'il avait résilié volontairement le contrat d'assurance collective.

5.

5.1 Selon la jurisprudence, il n'existe pas, dans l'assurance facultative d'indemnités journalières prévue par les art. 67 ss LAMal , d'obligation légale pour l'assureur de continuer d'allouer des prestations après la résiliation du rapport d'assurance pour des cas survenus antérieurement ( ATF 125 V 116 ss consid. 3). Les conditions d'assurance de l'intimé ne dérogent pas aux principes exposés ci-dessus. En particulier, selon l'art. 19 des conditions particulières de l'assurance collective d'une indemnité journalière, la couverture d'assurance et le droit aux prestations prennent fin lorsque la résiliation du contrat collectif d'assurance devient effective. Tel était le cas en l'espèce au 31 décembre 2005.

5.2 Les premiers juges ont par ailleurs considéré à juste titre que le recourant ne pouvait se prévaloir, de bonne foi, de ne pas avoir été renseigné par l'intimé sur son droit au libre passage dans l'assurance individuelle. D'une part, en sa qualité d'employeur, il ne pouvait ignorer l'existence de ce droit, dès lors qu'il avait conclu lui-même le contrat n° Y.________ le 3 juin 2003 et déclaré à ce moment avoir pris connaissance des conditions particulières de l'assurance collective d'une indemnité journalière - BE, partie intégrante de la convention, dont l'art. 20 précise expressément les modalités du passage dans l'assurance individuelle. D'autre part, c'est lui-même, en tant que preneur d'assurance, qui a résilié le contrat d'assurance collective. Or, l' art. 71 al. 1 LAMal a pour but de garantir aux assurés sortant involontairement d'une assurance collective d'indemnités journalières la continuation de leur couverture d'assurance dans l'assurance individuelle du même assureur sans l'institution de nouvelles réserves (SVR 2003 KV n° 6 p. 29 consid. 4.2, K 142/01). Au demeurant, la reconnaissance d'un défaut de renseigner ne pourrait entraîner le passage du recourant dans l'assurance individuelle, mais uniquement son maintien dans l'assurance collective (cf. art. 71 al. 2 2 ème phrase LAMal), solution à laquelle il y a lieu de considérer, en l'espèce, que le recourant a expressément renoncé en résiliant le contrat au 31 décembre 2005.

Vu ce qui précède, le recours est mal fondé.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:

1. Le recours de droit administratif est rejeté.

2. Il n'est pas perçu de frais judiciaires.

3. Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 23 janvier 2008

Au nom de la IIe Cour de droit social

du Tribunal fédéral suisse

Le Président: La Greffière:

Meyer Fretz