Parents v. Galenos (Otoplasty Coverage)

Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Cour des assurances sociales

du Tribunal fédéral

Cause

{T 7}

K 132/04

Arrêt du 2 février 2006

IVe Chambre

Composition

MM. et Mme les Juges Ursprung, Président, Widmer et Frésard. Greffier : M. Berthoud

Parties

A.________ et B.________, recourants,

contre

Galenos Assurance-maladie et accidents, Militärstrasse 36, 8023 Zürich, intimée,

concernant R.________,

Instance précédente

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

(Jugement du 7 juin 2004)

Faits:

A. R.________, née en 1998, est assurée pour la couverture obligatoire des soins auprès de Galenos, assurance-maladie et accidents.

Par lettre du 15 août 2003, la doctoresse H.________, cheffe de service au département médico-chirurgical de pédiatrie de la Clinique X.________, spécialiste en chirurgie plastique et reconstructive et malformations vasculaires, a demandé à Galenos de garantir la prise en charge d'une plastie d'oreilles décollées. Elle précisait que la distance pavillon-mastoïde était de 24mm, avec un manque d'hélix complet, ce qui posait un problème à l'enfant. Le 25 août 2003, Galenos a répondu qu'elle acceptait de rembourser 75 % des coûts du traitement, mais au maximum 1'000 fr., en vertu de l'assurance complémentaire MAXICA I. La doctoresse H.________ s'est à nouveau déterminée, le 20 novembre 2003, en exposant que chez beaucoup d'enfants qui présentent des oreilles décollées, comme R.________, le status crée une réelle souffrance, dès lors qu'ils sont l'objet de moqueries et de brimades et qu'ils ne jouissent pas d'un contexte psychosocial sain leur permettant de se développer correctement. Elle a ajouté qu'elle procède à ce genre d'intervention chirurgicale lorsqu'il existe un status typique et que l'enfant souffre de son état.

Par décision du 12 février 2004, confirmée sur opposition le 7 avril suivant, Galenos a informé les parents de l'assurée que les conditions d'une prise en charge de l'opération envisagée par l'assurance obligatoire des soins n'étaient pas réalisées.

B. Les parents de l'enfant, A.________ et B.________, ont déféré cette décision au Tribunal des assurances du canton de Vaud, en concluant à la prise en charge de l'intervention chirurgicale.

La juridiction cantonale les a déboutés par jugement du 7 juin 2004.

C. A.________ et B.________ interjettent recours de droit administratif contre ce jugement dont ils demandent l'annulation, en concluant au remboursement intégral des coûts de l'intervention chirurgicale (2'900 fr.).

L'intimée et l'Office fédéral des assurances sociales ont renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:

1. Le litige porte sur la prise en charge, par l'intimée, de l'intégralité des coûts d'une plastie d'oreilles décollées au titre de l'assurance obligatoire des soins.

2.

2.1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles ( art. 25 al. 1 LAMal ). Est réputée maladie, toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail ( art. 3 al. 1 LPGA ). La notion de maladie, au sens de cette disposition légale, correspond à celle que la jurisprudence avait développée sous l'empire de la LAMA et que le législateur a codifiée (voir le consid. 2.1 de l'arrêt L. du 2 juin 2004, I 127/04, publié in SVR 2005 IV n° 4 p. 14). Le Tribunal fédéral des assurances avait alors considéré qu'on ne saurait parler de maladie, dans un cas concret, s'il n'existe aucun trouble dû à des phénomènes pathologiques ( ATF 121 V 293 consid. 2b, 304 consid. 3 et les références; voir aussi ATF 116 IV 128 consid. 2a).

2.2 La question de la prise en charge de corrections chirurgicales, par l'assurance-maladie obligatoire, a donné lieu à une jurisprudence abondante du Tribunal fédéral des assurances. Dans ce contexe, le tribunal s'est surtout attaché à délimiter les cas qui relèvent de la chirurgie esthétique où le but principal de l'intervention est de rendre une partie du corps plus belle ou plus conforme aux mensurations idéales, de ceux qui - bien que l'aspect esthétique n'en soit pas absent - doivent être considérés comme ayant valeur de maladie d'après la loi et, par conséquent, être couverts par l'assurance-maladie. A titre d'exemple, on citera l'opération de réduction du sein, qui bien que ne figurant pas dans le catalogue de l'OPAS, constitue une prestation à la charge des caisses-maladie si l'hypertrophie mammaire est à l'origine de troubles ayant eux-mêmes valeur de maladie au sens juridique ( ATF 130 V 301 consid. 2 et 3, avec les références; arrêt M. du 17 août 2005, K 4/04, publié in RAMA 2005 n° KV 345 p. 366).

En ce qui concerne les oreilles décollées, le Tribunal fédéral des assurances a jugé que ce défaut esthétique ne présente pas comme tel le caractère de maladie au sens de la LAMA (RJAM 1983 n° 529 p. 96 consid. 2). Aussi a-t-il admis que la correction opératoire d'oreilles décollées ne constituait pas une prestation obligatoire à charge de l'assurance-maladie si l'existence d'un rapport de causalité avec d'autres troubles organiques ou psychiques, voire psychosomatiques, ayant valeur de maladie, n'était pas grandement vraisemblable. La Cour de céans a confirmé l'actualité de ces principes jurisprudentiels dans un arrêt G. du 11 novembre 2003, I 457/03, consid. 6, après avoir examiné la problématique des oreilles décollées sous l'angle des mesures médicales de l'AI.

3. Les recourants soutiennent que l'intimée a sous-estimé l'avis de la doctoresse H.________, en ce sens que les mesquineries de camarades de classe, liées aux oreilles décollées, risquent d'entraîner des troubles psychiques dont le traitement sera onéreux. Par ailleurs, ils allèguent qu'un enfant avait obtenu gain de cause devant le Tribunal cantonal des assurances dans une affaire semblable.

4. En l'espèce, la doctoresse H.________ n'a pas attesté, dans ses deux rapports des 15 août et 20 novembre 2003, que l'enfant aurait présenté des troubles organiques ou psychiques, voire psychosomatiques, liés à ses oreilles décollées. Elle a uniquement justifié la prise en charge de l'opération eu égard à l'expérience générale, en insistant sur les souffrances que beaucoup d'enfants éprouvent en raison de leur apparence, et sur les conséquences que l'absence d'un contexte psychosocial sain peut entraîner sur leur développement.

Par ailleurs, il ne ressort pas non plus des autres pièces du dossier que l'enfant subissait ou était sur le point de subir des troubles psychiques, voire psychosomatiques, ayant caractère de maladie, en raison de ses oreilles décollées. De même, il n'est pas davantage établi que l'intéressée souffrait de son apparence physique, ni que son développement psychique en avait été perturbé.

Dès lors, à défaut d'un rapport de causalité entre le décollement des oreilles et d'éventuelles affections maladives (cf. RJAM 1983 n° 529 p. 96 consid. 2), l'intimée était fondée à refuser d'assumer le coût de l'intervention chirurgicale correctrice.

On ajoutera que le précédent judiciaire cantonal que la doctoresse H.________ a évoqué dans son rapport du 20 novembre 2003 (sans en donner la référence) est inconnu de la Cour de céans. A supposer que ce jugement ait abouti dans un cas particulier à la prise en charge, par l'assurance-maladie, d'une plastie d'oreilles décollées sans indication médicale, cela ne changerait rien au sort du litige; la fausse application de la loi dans un cas particulier n'attribue pas au citoyen le droit d'être traité par la suite illégalement. Quant aux autres griefs soulevés par la recourante (notamment le prétendu manque d'impartialité du médecin conseil de la caisse-maladie, ainsi que les économies que sa famille aurait permis à cet assureur social de réaliser en restreignant sa consommation d'actes médicaux), ils sont sans pertinence pour juger dans le cas d'espèce du caractère de maladie des oreilles décollées, ainsi que du bien-fondé de la prise en charge de l'intervention chirurgicale.

5. Vu ce qui précède, le recours est mal fondé.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

1. Le recours est rejeté.

2. Il n'est pas perçu de frais de justice.

3. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 2 février 2006

Au nom du Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la IVe Chambre: Le Greffier: