Insurer Upheld in Denying Scar Revision Coverage Due to Pregnancy Status at Time of Denial

Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

K 12/02

Urteil vom 30. Oktober 2002

III. Kammer

Besetzung

Präsident Borella, Bundesrichter Lustenberger und Kernen; Gerichtsschreiber Schmutz

Parteien

S.________, 1974, Beschwerdeführerin,

gegen

ASSURA Kranken- und Unfallversicherung, Mettlenwaldweg 17, 3037 Herrenschwanden, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz

Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern

(Entscheid vom 7. Januar 2002)

Sachverhalt:

A. Die 1974 geborene S.________ musste sich im Oktober 1997 wegen einer Ovarialzystenblutung einer notfallmässigen Laparotomie unterziehen. Der postoperative Verlauf war problemlos. S.________ ersuchte die Assura Kranken- und Unfallversicherung im Februar 2000 um die Übernahme der Kosten einer Revision der zurückgebliebenen Narbe. Laut dem Befund des Vertrauensarztes Dr. med. B.________, Spezialarzt FMH für Allgemeine Medizin, handelte es sich um eine deutlich verbreiterte mediane Laparotomienarbe mit hässlichen leiterförmigen Quernarben an den Nahtstellen. Er beurteilte dies als vorwiegend ästhetisches Problem, welches kaum Krankheitswert habe, und riet der damals zweifachen Mutter, einen allfälligen Eingriff nicht vor einer weiteren geplanten Schwangerschaft vorzunehmen, da durch eine Schwangerschaft die Narbe weiter ausgedehnt und sich eine Umbilikal- oder Narbenhernie bilden könnte (vertrauensärztlicher Bericht vom 27. Oktober 2000). Gestützt darauf lehnte die Versicherung mit Verfügung vom 2. März 2001 und Einspracheentscheid vom 28. März 2001 die Übernahme der Kosten einer Narbenkorrektur ab, weil ein solcher operativer Eingriff vornehmlich ästhetischen Zwecken der Versicherten diene.

B. Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, mit Entscheid vom 7. Januar 2002 ab.

C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt S.________ sinngemäss die Aufhebung der Entscheide von Versicherung und Vorinstanz und die Zuerkennung eines Anspruchs auf die Übernahme der Kosten der beantragten Operation.

Die Assura schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1. Die Vorinstanz hat im angefochtenen Entscheid die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen über den Umfang der Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ( Art. 25 - 31 KVG ) und die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit als allgemeine Voraussetzung zu deren Übernahme ( Art. 32 Abs. 1 KVG ) sowie die zur Leistungspflicht im Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen bei äusserlichen Verunstaltungen ergangene Rechtsprechung ( BGE 104 V 96 Erw. 1, 102 V 72; RKUV 1985 Nr. K 638 S. 199 Erw. 1b) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.

2. Nach der erwähnten Rechtsprechung stellt die Behandlung mittels operativer Korrektur der Narbenbildung eine Pflichtleistung des Krankenversicherers dar, soweit eine Operationsnarbe Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht. Wie die Vorinstanz jedoch zu Recht erwogen hat, ist die Frage, ob bei der Versicherten solche Beschwerden verursacht worden sind, im vorliegenden Verfahren nicht abschliessend zu entscheiden. Die Gründe dafür sind im angefochtenen Entscheid klar dargelegt worden. Eine solche Operation war in dem massgeblichen Zeitpunkt des Einspracheentscheides (28. März 2001) medizinisch nicht indiziert, da die Beschwerdeführerin schwanger war. Bereits Dr. med. P.________, Spezialarzt FMH für Plastische Chirurgie und Wiederherstellungschirurgie, hatte ihr im Februar 2000 geraten, eine Narbenrevision erst nach einer damals geplanten weiteren Schwangerschaft vornehmen zu lassen. Die Behandlung war damit im Zeitpunkt des Ersuchens um Kostenübernahme und des ablehnenden Entscheids unzweckmässig und unwirtschaftlich, weshalb die Versicherung es damals zu Recht abgelehnt hat, eine Kostengutsprache zu erteilen.

3. Nach ständiger Rechtsprechung beurteilt das Sozialversicherungsgericht die Gesetzmässigkeit der angefochtenen Verfügungen in der Regel nach dem Sachverhalt, der zur Zeit des Verfügungserlasses gegeben war ( BGE 121 V 366 Erw. 1b mit Hinweisen). Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungsverfügung sein ( BGE 121 V 366 Erw. 1b mit Hinweis). Wie aus der Verwaltungsgerichtsbeschwerde hervorgeht, hat die Beschwerdeführerin im August 2001 ihr drittes Kind geboren. Durch diese Schwangerschaft könnte sich nach den erwähnten Berichten der Dres. med. P.________ und B.________ aus dem Jahre 2000 der medizinische Befund im Hinblick auf eine Narbenkorrektur verändert haben. Dies kann indessen nach dem Gesagten in diesem Verfahren, für welches der Zeitpunkt des Einspracheentscheids vom 28. März 2001 die zeitliche Grenze richterlicher Prüfungsbefugnis bildet, nicht überprüft werden. Zunächst wird die Versicherung darüber zu entscheiden haben, ob die von Gesetz und Rechtsprechung aufgestellten Anforderungen für die Übernahme der Kosten der Narbenkorrektur durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung unter den neuen Gegebenheiten erfüllt sind. Die Beschwerdeführerin wird zuerst eine entsprechende Forderung um Kostenübernahme an sie zu richten haben.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 30. Oktober 2002

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber: