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K 103/99 KI-generiert

Insurer Retroactive Exclusion of Hallux Valgus Upheld Due to Insufficient Evidence of Non-Disclosure

Geschäftsnummer K 103/99
Gericht / Behörde
Rechtsordnung Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
Entscheiddatum
Ausgang Abgewiesen (Dismissed)
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Legislator-Zusammenfassung

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The case involves a dispute between a health and accident insurance company and an insured individual regarding a retroactive reservation related to a medical condition—bilateral hallux valgus. The insurance provider initially imposed a reservation on two additional insurance policies effective from January 1996, which was challenged by the insured after a decision to uphold the reservation. The cantonal insurance court subsequently ruled in favor of the insured, stating that the provider failed to prove that the insured had concealed the condition when applying for coverage. The insurance company appealed this decision, seeking to overturn the ruling and reinstate the initial decision confirming the reservation.

Legislator-Regeste

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Art. 102 KVG, Art. 104 KVG, Art. 104 Abs. 1 KVG, Art. 64 LTF, Art. 66 al. 1 LTF; Insurer Retroactive Exclusion of Hallux Valgus Upheld Due to Insufficient Evidence of Non-Disclosure: The insurance provider initially imposed a reservation on two additional insurance policies effective from January 1996, which was challenged by the insured after a decision to uphold the reservation. The cantonal insurance court subsequently ruled in favor of the insured, stating that the provider failed to prove that the insured had concealed the condition when applying for coverage. The insurance company appealed this decision, seeking to overturn the ruling and reinstate the initial decision confirming the reservation.

Schlagwörter

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Krankenversicherer Verletzung der Offenlegungspflicht Zusatzversicherung Beweismass ergänzende Beweise Anzeigepflichtverletzung

Zitierte Gesetzesbestimmungen

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Art. 102 KVG
Although discussed in the reasoning regarding the applicable law, the grounds for the final decision regarding the application of the relevant insurance contract law (KVG supplementary insurance) are not explicitly cited in the dispositive orders (I, II, III, IV).
Art. 104 KVG
In diesem Sinne hat das Eidgenössische Versicherungsgericht zu Art. 104 KVG entschieden (RKUV 1998 KV 46 S.
Art. 104 Abs. 1 KVG
Januar 1996 in Kraft gesetzten und als bestehend im Sinne von Art. 104 Abs. 1 KVG qualifizierten Tarifvertrag erwogen wurde, hat auch im Rahmen von Art.
Art. 64 LTF
This provision underlies the awarding of party compensation to the respondent (III. Die Beschwerdeführerin hat der Beschwerdegegnerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2000.- zu bezahlen).
Art. 66 al. 1 LTF
This provision dictates the non-imposition of court costs (II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben).
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K 119/99
Health Insurer Entitled to Retroactive Exclusion for Undisclosed Pre-existing Condition
I 882/06
Invalidity Insurance Claim for Orthopedic Shoes and Insoles
K 23/00
Claimant v. Health Insurer (Dental Treatment Coverage Dispute)
BGE 135 V 194
Insurer's Late Challenge to Medical Diagnosis in Accident Insurance Appeal
BGE 126 V 319
Insured vs. Health Insurer: Late Coverage Denial for Pre-KVG Accident Dental Sequelae Due to Lack of Causal Proof

Zentrale Rechtsfragen, extrahiert von Legislator

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Art. 64 LTF

This provision underlies the awarding of party compensation to the respondent (III. Die Beschwerdeführerin hat der Beschwerdegegnerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2000.- zu bezahlen).

Art. 66 al. 1 LTF

This provision dictates the non-imposition of court costs (II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben).

Art. 102 KVG

Although discussed in the reasoning regarding the applicable law, the grounds for the final decision regarding the application of the relevant insurance contract law (KVG supplementary insurance) are not explicitly cited in the dispositive orders (I, II, III, IV).

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Volltext

[AZA 7]

K 103/99 Vr

II. Kammer

Präsident Lustenberger, Bundesrichter Meyer und Ferrari;

Gerichtsschreiberin Weber Peter

Urteil vom 8. November 2000

in Sachen

ASSURA Kranken- und Unfallversicherung, C.-F. Ramuz 70, Pully, Beschwerdeführerin,

gegen

B.________, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Advokat Dominik Zehntner, Spalenberg 20, Basel,

und

Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt, Basel

A.- Mit Verfügung vom 29. August 1997 bestätigte die ASSURA Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: ASSURA) die am 27. November 1996 erfolgte Anordnung eines ab 1. Januar 1996 wirkenden Vorbehaltes für "Hallux valgus beidseitig" betreffend die beiden Zusatzversicherungen Complementa Plus und Optima Plus. Auf Einsprache hin hielt die Versicherung an ihrem Standpunkt fest (Entscheid vom 13. Oktober 1997).

B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt mit Entscheid vom 9. Juli 1999 nach Durchführung eines Beweisverfahrens gut und hob den angefochtenen Einspracheentscheid auf.

C.- Die ASSURA führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, der kantonale Entscheid sei aufzuheben und der Einspracheentscheid zu bestätigen.

Während B.________ auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen lässt, hat sich das Bundesamt für Sozialversicherung nicht vernehmen lassen.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Was das anwendbare Recht betrifft, handelt es sich bei der abgeschlossenen Versicherung ausweislich der vorinstanzlichen Akten um eine KUVG-Zusatzversicherung, wie sie 1996 noch in Geltung stehen konnte. Der Einwand der Beschwerdegegnerin, es liege keine unter Art. 102 KVG fallende Versicherung vor, weil sie nicht vor dem 1. Januar 1996 bestanden habe, sondern auf dieses Datum neu abgeschlossen worden sei, sticht nicht. Es entspricht dem Sinn von Art. 102 KVG und ist auch mit dessen Wortlaut sowohl des Abs. 1 wie des Abs. 2 vereinbar, dass im ersten Jahr nach der Inkraftsetzung des KVG noch Zusatzversicherungen "nach bisherigem Recht" weiter bestehen konnten. Nicht entscheidend ist, ob diese altrechtlichen Versicherungen schon vor dem 1. Januar 1996 bestanden. In diesem Sinne hat das Eidgenössische Versicherungsgericht zu Art. 104 KVG entschieden (RKUV 1998 KV 46 S. 479). Was dort für einen auf den 1. Januar 1996 in Kraft gesetzten und als bestehend im Sinne von Art. 104 Abs. 1 KVG qualifizierten Tarifvertrag erwogen wurde, hat auch im Rahmen von Art. 102 KVG seine Richtigkeit. Die Vorinstanz hat die aus der Operation geltend gemachten Ansprüche daher zu Recht anhand des KUVG beurteilt.

2.- Die materiellrechtlichen Grundlagen zur Verschweigung von Krankheiten und zum daraus fliessenden Recht des Versicherers, einen rückwirkenden Vorbehalt anzubringen, wie er hier in Form von "Hallux valgus beidseitig" am 27. November 1996 verfügt wurde, hat die Vorinstanz richtig dargelegt. Darauf kann verwiesen werden.

3.- Das kantonale Gericht hat zur Frage, ob die Beschwerdegegnerin den beidseitigen Hallux valgus (schuldhaft) verschwiegen hat, ein umfangreiches Beweisverfahren durchgeführt. Gestützt darauf ist mit der Vorinstanz eine schuldhafte Verletzung der Anzeigepflicht nicht anzunehmen. Denn es ist entgegen der Beschwerdeführerin auch mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit weder bewiesen, noch durch weitere Abklärungsmassnahmen zu beweisen, dass die Beschwerdegegnerin vor dem Versicherungsantrag vom 25. November 1995 nicht nur (nebst weiteren hier nicht interessierenden Befunden am Knie) Spreizfüsse beidseits aufwies, sondern auch eine zu Komplikationen (Ganglienbildung, Bursitiden) führende Valgusfehlstellung, um derentwillen sie am 14. August 1996 operiert wurde. Sämtliche Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vermögen hieran nichts zu ändern. Mithin besteht keine Veranlassung für eine von der vorinstanzlichen Beurteilung abweichende Betrachtungsweise.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III. Die Beschwerdeführerin hat der Beschwerdegegnerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2000. - (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

IV.Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 8. November 2000

Im Namen des

Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der II. Kammer:

Die Gerichtsschreiberin: