Visana v. Ophthalmologist: Tariff Application for Cataract Surgery

[AZA 7]

K 103/00 Sm

IIe Chambre

composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, Meyer

et Ferrari; von Zwehl, Greffière

Arrêt du 3 janvier 2001

dans la cause

H.________, recourante, représentée par la Caisse-maladie Visana, Weltpoststrasse 19/21, Berne,

contre

C.________, intimé, représenté par Maître Jacques-André Schneider, avocat, rue du Rhône 100, Genève,

et

Tribunal administratif du canton de Genève, Genève

A.- Le 10 mars 1997, H.________ a été opérée de la cataracte par le docteur C.________, spécialiste FMH en ophtalmologie. L'intervention a été réalisée ambulatoirement à la clinique D.________ à X.________. Le procédé opératoire a consisté en la mise en place d'une lentille intra-oculaire dans le sac cristallin par phaco-émulsification.

Pour ses prestations, la clinique D.________ a dressé une facture de 1269 fr. 25 que la Visana, assureur-maladie, a payée. De son côté, le docteur C.________ a établi une note d'honoraires de 3434 fr. 50, montant que H.________ a payé. Visana, à laquelle cette note d'honoraires avait été transmise par son assurée, a contesté auprès du docteur C.________ la tarification utilisée et le montant des honoraires facturés. A ce jour, elle a versé à son assurée 1718 fr. 65, au titre de sa participation aux coûts.

B.- Par écriture du 18 septembre 1998, H.________, représentée par la Visana, a saisi le Tribunal arbitral des assurances du canton de Genève. Soutenant que le tarif ne permettait pas de procéder à une addition des positions 471. a (opération simple) et 471. b (opération compliquée), elle a conclu à une réduction de la note d'honoraires. Pour sa part, C.________ a conclu au rejet de la demande avec suite de dépens.

Par jugement du 18 avril 2000, la juridiction arbitrale a rejeté la demande et mis à la charge de la demanderesse une indemnité de dépens à C.________ de 5000 fr., ainsi qu'un émolument de justice de 2705 fr.

C.- Agissant toujours pour H.________, Visana interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont elle demande en substance la modification. Elle conclut à la réduction de la note d'honoraires du docteur C.________, et partant au remboursement de la somme de 1527 fr. 50 à son assurée.

C.________ conclut au rejet du recours, sous suite de frais et dépens, tandis que l'Office fédéral des assurances sociales n'a pas présenté de détermination.

Considérant en droit :

1.- Selon l' art. 129 al. 1 let. b OJ , le recours de droit administratif n'est pas recevable contre des décisions concernant des tarifs. Toutefois, selon la jurisprudence, le recours de droit administratif n'est irrecevable que contre des décisions qui ont pour objet l'établissement ou l'approbation d'un tarif dans son ensemble ou lorsqu'il vise directement des clauses tarifaires particulières en tant que telles. En revanche, la voie du recours de droit administratif est ouverte contre des décisions qui sont prises en application d'un tarif dans une situation concrète.

Il n'en demeure pas moins que, même dans cette éventualité, le Tribunal fédéral des assurances n'a pas le pouvoir de se prononcer sur tous les postes du tarif en question, y compris la relation qui existe entre ceux-ci; il doit bien plutôt se borner à contrôler la légalité du poste tarifaire incriminé, appliqué dans un cas précis ( ATF 125 V 104 consid. 3b et les références).

Dans cette mesure donc, le présent recours de droit administratif, qui porte sur le tarif applicable à l'assurée pour une opération de la cataracte, est recevable.

2.- La procédure qui, en première instance, oppose devant le tribunal arbitral prévu par l' art. 89 LAMal un assuré représenté par sa caisse-maladie à un médecin, et qui porte sur le remboursement d'honoraires de ce médecin, ne concerne pas l'octroi ou le refus de prestations d'assurance au sens de l' art. 132 OJ (cf. ATF 103 V 149 consid. 1). Il s'ensuit que le Tribunal fédéral des assurances, saisi d'un recours formé suivant l' art. 91 LAMal , doit seulement examiner si les premiers juges ont violé le droit fédéral, y compris par l'excès ou par l'abus de leur pouvoir d'appréciation, ou si les faits pertinents ont été constatés d'une manière manifestement inexacte ou incomplète, ou s'ils ont été établis au mépris de règles essentielles de procédure (art. 132 en corrélation avec les art. 104 let. a et b et 105 OJ ; ATF 119 V 449 consid. 1).

3.- a) Selon l' art. 104 al. 1 LAMal , l'entrée en vigueur de la présente loi (le 1er janvier 1996), ne rend pas caduques les conventions tarifaires existantes. Le Conseil fédéral fixe la date jusqu'à laquelle celles-ci doivent être adaptées au nouveau droit. Faisant usage de cette délégation, le Conseil fédéral a fixé au 31 décembre 1997 le délai pour adapter au nouveau droit les conventions tarifaires passées sous l'ancien droit (art. 8 al. 1 de l'Ordonnance concernant l'entrée en vigueur et l'introduction de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie).

b) Le Conseil d'Etat du canton de Genève a adopté, le 16 juin 1981, un Règlement fixant le tarif-cadre des prestations médicales pour soins ambulatoires aux assurés des caisses-maladie (J 3 05.12). Ce règlement a constitué, pour le canton de Genève, le tarif-cadre applicable en cas de régime sans convention au sens de l' art. 22bis al. 2 LAMA (art. 1 du Règlement précité). Le dossier ne permet pas de savoir si, à l'époque, un régime conventionnel existait dans le canton de Genève. Mais il ressort d'un extrait de procès-verbal produit dans la présente cause que, dans sa séance du 20 août 1990, la commission mixte, réunissant représentants des médecins et des caisses-maladie, a convenu ce qui suit :

"En conclusion, dès à présent et pour la période transitoire, soit jusqu'à la mise en vigueur d'un tarif pour la chirurgie ambulatoire, la facturation sera établie comme suit:

- le tarif-cadre sera utilisé pour les interventions chirurgicales ambulatoires (avec la mention "analogie"). "Pour la chirurgie ambulatoire, un régime conventionnel est ainsi entré en vigueur le 20 août 1990. Dès cette date, les prestations étaient facturées, respectivement prises en charge, selon le tarif-cadre cantonal appliqué par analogie, notamment en ce qui concerne les positions et le nombre de points.

c) Dans le cas particulier et au vu des dispositions transitoires, il y a lieu d'appliquer les conventions tarifaires passées sous l'ancien droit en l'absence - à la date déterminante - de telles conventions fondées sur le nouveau droit. A cet égard, les conventions entre assureurs et fournisseurs de prestations, passées apparemment en 1999, ne sauraient avoir d'effet rétroactif, faute de disposition expressément convenue sur ce point. Comme le litige porte sur le tarif d'une intervention chirurgicale effectuée en 1997, il se pose en définitive la question de l'application du régime conventionnel de 1990 relatif à la chirurgie ambulatoire, soit de l'application par analogie du règlement J 3 05.12. Pour le surplus, le litige relève ratione temporis de la LAMal et de ses dispositions d'application.

4.- a) Aux termes de l' art. 43 al. 1 LAMal , les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix. Ceux-ci sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations ou, dans le cadre prévu par la loi, par l'autorité compétente.

La protection tarifaire impose le respect du tarif ou des prix fixés ( art. 44 LAMal ). Dans la période intermédiaire allant jusqu'au 31 décembre 1997, cette protection tarifaire se limite aux conventions tarifaires existantes (cf. consid. 3a).

b) En l'occurrence, vu ce qui a été exposé plus haut, l'intimé est soumis à la convention tarifaire pour la chirurgie ambulatoire de 1990 dont il doit respecter les prix et tarifs convenus, faute de s'être récusé selon l' art. 44 al. 2 LAMal . Cela signifie en particulier qu'il ne peut calculer de rémunération plus élevée, en se fondant par exemple sur un tarif unilatéral ou sur des recommandations émanant d'une association professionnelle. Il s'ensuit que le tarif-cadre (cf. Règlement J 3 05.12), applicable à titre de régime conventionnel, constitue la seule base pour déterminer la rémunération du médecin à raison des soins ambulatoires qu'il a donnés le 10 mars 1997.

Les premiers juges ont tranché le litige au regard de l'économicité du traitement, en procédant à des comparaisons de notes d'honoraires avec celles d'autres ophtalmologues pratiquant dans le canton de Genève pour des opérations analogues. Dans la mesure toutefois où ils se sont écartés, sans motif, du tarif conventionnel qui lie les parties pour s'en tenir à un tarif "pratiqué" dans leur canton, leur jugement viole le droit fédéral et doit être annulé.

5.- a) Le tarif des prestations médicales pour soins ambulatoires aux assurés des caisses-maladie prévoit ce qui suit au Titre II Chapitre III Section 7 Ophtalmologie (Règlement J 3 05.12):

471. Opération intra-oculaire :

a) simple (par exemple iridectomie) 1111 pts

b) compliquée (par exemple trabéculectomie) 2444 pts

Il n'est à juste titre pas contesté que la position 471 doit s'appliquer à l'opération de la cataracte.

b) Le docteur C.________ soutient que l'opération qu'il a pratiquée justifie l'application cumulée de ces deux positions (471 a et b). Son argumentation ne saurait cependant être suivie. En effet, on ne voit pas en quoi l'intervention chirurgicale ambulatoire, telle que décrite par le dossier, pourrait correspondre à une prestation autre que celle de l'opération compliquée visée par le tarif précité. Ce dernier ne nécessite à cet égard aucune interprétation dont on voit mal, au demeurant, à quel autre résultat elle pourrait aboutir. Certes, l'art. 5 des dispositions générales du Règlement J 3 05.12 prévoit que les prestations qui ne sont pas mentionnées spécialement dans le présent tarif-cadre doivent être calculées sur la bases des taxes fixées pour celles avec lesquelles elles ont le plus d'analogie du point de vue de la difficulté et de l'importance. Toutefois, du moment que l'intervention chirurgicale en cause est définie très largement dans le tarif-cadre (opération intra-oculaire compliquée), l'application d'autres positions par analogie ne se justifie pas, à tout le moins pas avec celle de l'opération simple.

La cause sera en conséquence renvoyée à la juridiction arbitrale pour qu'elle procède au calcul de la note d'honoraires du docteur C.________ pour son intervention conformément au tarif-cadre applicable en 1997, en se fondant sur les considérants qui précèdent.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

prononce :

I. Le recours est admis et le jugement arbitral du 18 avril 2000 est annulé.

II. La cause est renvoyée à la juridiction arbitrale pour nouveau jugement au sens des considérants.

III. Les frais de justice, d'un montant de 700 fr., sont

mis à la charge de C.________.

IV. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal arbitral des assurances du canton de Genève et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 3 janvier 2001

Au nom du

Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la IIe Chambre :

La Greffière :