Insured v. Health Insurer (Oro-Antral Fistula Coverage)

[AZA 7]

K 10/99 Mh

IIe Chambre

MM. les juges Lustenberger, Président, Meyer et Ferrari.

Greffier : M. Berthoud

Arrêt du 11 décembre 2001

dans la cause

A.________, recourante,

contre

Caisse-maladie Universa, rue du Nord 5, 1920 Martigny, intimée,

et

Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne

A.- A.________ est affiliée à la caisse-maladie Universa; elle bénéficie notamment de l'assurance obligatoire des soins médicaux, pharmaceutiques et hospitaliers.

A la suite d'une extraction d'une dent de sagesse, le 8 septembre 1997, elle a souffert d'une fistule bucco-sinusale région 28. L'intervention chirurgicale nécessaire (une révision locale du sinus trans-alvéolaire et fermeture de la fistule par un lambeau trapézoïde vestibulaire) a été pratiquée par le docteur B.________, spécialiste en chirurgie maxillo-faciale, le 25 septembre 1997, qui a établi une note d'honoraires de 1548 fr. 50.

Par décision du 25 mars 1998, l'Universa a refusé de prendre en charge la note du chirurgien-dentiste au titre de l'assurance obligatoire des soins. L'opposition de l'assurée a été rejetée par décision du 8 juin 1998.

B.- Par jugement du 29 octobre 1998, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a rejeté le recours que l'assurée avait formé contre la décision du 8 juin 1998.

C.- A.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l'annulation. Elle conclut, sous suite de dépens, à ce que la note d'honoraires du docteur B.________ soit mise à la charge de l'Universa.

La caisse a conclu au rejet du recours alors que l'Office fédéral des assurances sociales a déposé des observations, concluant à ce qu'il soit fait appel au besoin à une expertise.

D.- Le juge délégué à l'instruction a interpellé la Société suisse d'odonto-stomatologie (SSO) au sujet du contenu de l'Atlas qu'elle a édité. Les parties ont eu l'occasion de se déterminer sur les réponses de la SSO.

Le 28 mars 2000, le Tribunal fédéral des assurances a confié à un collège d'experts une expertise de principe en matière de médecine dentaire. Aussi bien la présente procédure a-t-elle été suspendue en date du 3 avril 2000. L'expertise a été déposée au tribunal le 31 octobre 2000 et elle a fait l'objet d'une discussion avec les experts le 16 février 2001. Le 21 avril 2001, les experts ont déposé un rapport complémentaire.

Considérant en droit :

1.- Comme les experts ont été appelés à répondre à des questions d'ordre médical qui ont une incidence sur l'issue de la présente procédure, celle-ci a été suspendue. La cause de la suspension ayant disparu après le dépôt du rapport d'expertise et de son complément, la suspension doit être levée.

2.-Selon l' art. 31 al. 1 LAMal , l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires :

a. s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou

b. s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ouc. s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.

Selon l' art. 33 al. 2 LAMal , il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail les prestations prévues à l' art. 31 al. 1 LAMal . A l' art. 33 let . d OAMal, le Conseil fédéral, comme le permet l' art. 33 al. 5 LAMal , a délégué à son tour cette compétence au Département fédéral de l'intérieur (DFI). Le DFI a fait usage de cette sous-délégation aux art. 17 à 19a de l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS; RS 832. 112.31).

L' art. 17 OPAS édicté en exécution de l' art. 31 al. 1 let. a LAMal renferme une liste des maladies graves et non évitables du système de la mastication. L' art. 18 OPAS (édicté en application de l' art. 31 al. 1 let. b LAMal ), énumère les autres maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires; il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme telles, des maladies du système de la mastication, mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier. Quant à l' art. 19 OPAS , (édicté en exécution de l' art. 31 al. 1 let . c LAMal), il prévoit que l'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires aux traitements de certains foyers infectieux bien définis. Enfin, l' art. 19a OPAS (en vigueur depuis le 1er janvier 1997) concerne les traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales.

La liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance selon les art. 17 à 19 OPAS est exhaustive ( ATF 124 V 193 consid. 4 et 347 consid. 3a).

3.- Le premier juge a retenu que l'affection avait été causée par un traitement dentaire qui n'est pas en lui-même à charge de l'assurance-maladie; qu'il ne s'agissait pas d'une maladie non évitable du sinus maxillaire dans la mesure où elle dépendait de la manière dont le traitement était effectué; qu'enfin, dès lors que la prise en charge des traitements dentaires était conçue de manière restrictive, l'avis du médecin conseil de l'intimée ainsi que l'opinion résultant de l'Atlas des maladies avec effet sur le système de la mastication publié par la SSO étaient conformes au système légal. Par conséquent, la caisse n'était pas tenue de prendre en charge les frais occasionnés par cette intervention.

La recourante conteste cette interprétation et soutient en substance que la fistule bucco-sinusale entre dans la définition des atteintes à la santé prises en charge par l'assurance-maladie telles que définies par la loi et l'ordonnance.

4.-a)Sousletitre"Maladiesdusystèmedelamastication", l'art. 17OPASalateneursuivante :

A condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnésparlesmaladiesgravesetnonévitablessuivantesdusystèmedelamastication(art. 31,1eral. ,let. a,LAMal) :

a. maladies dentaires :

1. granulome dentaire interne idiopathique,

2.dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple : abcès, kyste);

b. maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies) :

1. parodontite pré pubertaire,

2. parodontite juvénile progressive,

3. effets secondaires irréversibles de médicaments;

c.maladies de l'os maxillaire et des tissus mous :

1. tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,

2. tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,

3. ostéopathies des maxillaires,

4. kystes (sans rapport avec un élément dentaire),

5. ostéomyélite des maxillaires;

d.maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion :

1. arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,

2. ankylose,

3.luxation du condyle et du disque articulaire;

e.maladies du sinus maxillaire :

1. dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,

2. fistule bucco-sinusale;

f.dysgnathiesquiprovoquentdesaffectionspouvantêtrequalifiéesdemaladie, telsque :

1. syndrome de l'apnée du sommeil,

2. troubles graves de la déglutition,

3. asymétries graves cranio-faciales

b) Il existe des différences dans l'énumération de ces maladies. Ainsi le DFI se contente-t-il, dans certains cas, de désigner une maladie en particulier, par exemple l'arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire ( art. 17 let . d ch. 1 OPAS) ou la fistule bucco-sinusale ( art. 17 let . e ch. 2 OPAS). Dans d'autres cas, l'auteur de l'ordonnance décrit un état de fait, comme à l' art. 17 let. a ch. 2 OPAS ("dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires") en se servant de notions qui, comme telles, lui paraissent trop imprécises, de sorte qu'à ses yeux l'affection doit en plus pouvoir être qualifiée de "maladie" (par exemple : abcès, kystes). Il s'agit dès lors de savoir si cette notion de maladie diffère du critère de la maladie posé de manière générale à l' art. 17 OPAS et si, en conséquence, les affections visées par cette disposition entrent dans le catalogue des prestations à la charge de l'assurance-maladie. En outre, il faut se demander si la notion de maladie dont use l' art. 17 OPAS , de manière générale ou à sa let. a ch. 2 par exemple (dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires), recouvre la notion de maladie définie à l' art. 2 al. 1 LAMal .

c) Le Tribunal fédéral des assurances a consulté à ce sujet des publications émanant de deux associations professionnelles et concernant la prise en charge par l'assurance-maladie des frais d'un traitement dentaire (Atlas des maladies avec effet sur le système de la mastication [Atlas SSO] réalisé par la Société suisse d'odonto-stomatologie [SSO] et le Guide-LAMal de la Société suisse de chirurgie maxillo-faciale). Ces publications - qui sont à considérer selon la jurisprudence comme des recommandations ne liant pas le juge des assurances sociales (cf. ATF 124 V 354 consid. 2e) - ne fournissent que peu de réponses de principe aux questions posées, qu'elles abordent selon une méthode casuistique. D'autre part, elles aboutissent à des conclusions divergentes sur nombre de questions particulières.

A cela s'ajoute la portée pratique considérable des problèmes posés, dont les solutions sont susceptibles d'avoir des conséquences financières importantes tant pour les assurés que pour les assureurs. Ce sont ces considérations qui ont conduit le tribunal à mandater un collège d'experts aux fins de procéder à une expertise de principe.

Les experts ont répondu aux questions posées sur un plan général, c'est-à-dire abstraction faite des cas particuliers pendants devant le tribunal. Ils ont ainsi fourni les éléments qui permettent une interprétation de la loi fondée sur une meilleure compréhension de la science médicale dont elle s'inspire. Le collège d'experts était composé de trois membres, savoir MM. Urs Gebauer, docteur en médecine dentaire à la Klinik für Kieferorthopädie de l'Université de Berne, Martin Chiarini, docteur en médecine dentaire à l'Ecole de médecine dentaire, à Genève, et Madame Wanda Gnoinski, docteur en médecine dentaire à la Klinik für Kieferorthopädie und Kinderzahnmedezin, à Zurich. Les experts ont eu la possibilité de demander le concours d'autres spécialistes.

d) Sur la base des conclusions des experts, le Tribunal fédéral des assurances a été amené à considérer, de manière générale, que dans la mesure où elle suppose l'existence d'une atteinte qualifiée à la santé, la notion de maladie au sens des art. 17 (phrase introductive) est plus restrictive que la notion de maladie, valable généralement dans l'assurance-maladie sociale ( art. 2 al. 1 LAMal ). En d'autres termes, le degré de gravité de la maladie est une des conditions de la prise en charge par l'assurance-maladie des traitements dentaires; les maladies qui ne présentent pas ce degré de gravité n'entrent pas dans les prévisions de l' art. 31 al. 1 LAMal (arrêt M. du 19 septembre 2001, K 73/98, destiné à la publication dans le Recueil officiel).

5.- a) La fistule bucco-sinusale figure à l' art. 17 let . e ch. 2 OPAS au titre de maladie du sinus maxillaire.

Il s'agit d'un canal pathologique mettant en communication la cavité buccale et le sinus maxillaire, soit une cavité proche des molaires et pré-molaires. D'origine congénitale ou acquise, elle peut être due à un traumatisme, à une intervention chirurgicale, à une infection ou à un abcès.

Cette fistule peut entraîner sinusite, ou pan-sinusite, abcès, kystes ou d'autres affections ou infections dont il n'est pas utile de dresser la liste. Le traitement consiste en particulier, par une petite intervention de nature chirurgicale, à fermer la communication au moyen d'un lambeau de peau.

b) Dans le cas d'espèce, la recourante a subi une extraction de la dent 28 qui a conduit, selon toute vraisemblance à l'ouverture accidentelle du sinus maxillaire. Son médecin-dentiste l'a en conséquence adressée pour traitement au docteur B.________ qui a constaté la présence d'une fistule, avec pour conséquence que nourriture et salive pénétraient dans le sinus maxillaire et avaient provoqué une sinusite maxillaire aiguë.

Il ne fait pas de doute que s'agissant d'une fistule bucco-sinusale et d'une sinusite aiguë consécutive, l'existence d'une atteinte qualifiée à la santé est donnée dans le cas particulier, au sens de l' art. 31 al. 1 let. a LAMal . Contrairement à l'opinion du premier juge, on ne saurait par ailleurs considérer que l'on est en présence d'une maladie évitable du système de la mastication. En effet, dans tous les cas de figure, les maladies du système de la mastication mentionnées à l' art. 17 OPAS , comme c'est le cas de la fistule bucco-sinusale, sont considérées en vertu de l'ordonnance comme maladies non évitables (cf. Gebhard Eugster, Aspects des soinsdentairesselonl'art. 31al. 1LAMalàlalumièredudroitdel'assurance-maladie[traductionfrançaisedeBeatRaemy], in : Revue mensuelle suisse d'odontostomatologie, vol. 107 [1997] p. 123 avec les références; à propos du critère du caractère évitable de l'affection, cf. ATF 124 V 349 consid. 3b/bb). Enfin et dès lors que cette ouverture accidentelle n'est pas un accident au sens de la loi (cf. art. 9 OLAA ), c'est à tort également que le juge cantonal s'en est remis aux recommandations de l'Atlas SSO sur cette question. Celui-ci prend en considération d'autres critères que ceux de la loi et notamment la cause de l'affection alors que la question de la causalité ne joue pas ce rôle dans l'assurance-maladie.

De ce qui précède, il résulte que le traitement effectué par le docteur B.________ doit être pris en charge au titre de l'assurance obligatoire des soins. Il appartiendra à l'intimée de rendre une nouvelle décision à ce sujet et de fixer le montant exact de ses prestations. Dans cette mesure, le recours de droit administratif est bien fondé.

6.- La partie qui obtient gain de cause et qui n'est pas représentée par un avocat ou une autre personne qualifiée n'a qu'exceptionnellement droit à des dépens. La condition en est notamment que la sauvegarde de ses intérêts ait nécessité une grande dépense de temps, dépassant la mesure de ce qu'un particulier peut ordinairement et raisonnablement prendre sur lui ( ATF 110 V 82 ).

In casu, ces conditions ne sont pas données, la recourante n'ayant au surplus pas établi l'existence de frais particuliers dont il y aurait lieu de tenir compte pour fixer un dédommagement.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances

prononce :

I. La suspension de la procédure est levée.

II. Le recours est admis en ce sens que le jugement du Tribunal cantonal des assurances du canton de Vaud du 29 octobre 1998 et la décision sur opposition de la Caisse maladie Universa du 8 juin 1998 sont annulés, la cause étant renvoyée à la caisse intimée pour nouvelle décision au sens des motifs.

III. Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.

IV. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud, et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 11 décembre 2001

Au nom du

Tribunal fédéral des assurances

Le Président de la IIe Chambre :

LeGreffier :