Insurance Benefits Denial for Cataract Surgery Due to Pre-existing Ocular Conditions
Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe case involves an individual who applied for benefits from the disability insurance system due to severe nearsightedness and cataracts. He underwent cataract surgery and sought reimbursement for the procedure, which was initially denied by the local disability insurance office due to the presence of additional severe eye conditions affecting his vision. The individual appealed this decision, and a regional commission subsequently ruled in his favor, ordering the insurance office to cover the surgery costs. However, the insurer contested this ruling in a further administrative appeal, claiming that significant medical complications existed that would undermine the long-term benefits of the surgery. Thus, the central issue in dispute is whether the operation can be deemed an effective and qualifying medical intervention that provides lasting improvement in the individual’s ability to function.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 8 Abs. 1 IVG, Art. 8 Abs. 3 lit. a IVG, Art. 12 Abs. 1 IVG, Art. 12 IVG, Art. 66 al. 1 LTF; Insurance Benefits Denial for Cataract Surgery Due to Pre-existing Ocular Conditions: He underwent cataract surgery and sought reimbursement for the procedure, which was initially denied by the local disability insurance office due to the presence of additional severe eye conditions affecting his vision. The individual appealed this decision, and a regional commission subsequently ruled in his favor, ordering the insurance office to cover the surgery costs. However, the insurer contested this ruling in a further administrative appeal, claiming that significant medical complications existed that would undermine the long-term benefits of the surgery. Thus, the central issue in dispute is whether the operation can be deemed an effective and qualifying medical intervention that provides lasting improvement in the individual’s ability to function.
Schlagwörter
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KI-generiertThis provision appears in the reasoning section (referring to the lack of court costs in the operative part), but the dispositive only refers to the costs aspect without citing LTF articles, only stating 'Es werden keine Gerichtskosten erhoben'.
Although cited in the reasoning regarding the qualification of the operation as a medical measure, this provision is not explicitly mentioned in the final orders (dispositive).
Although cited in the reasoning, this general provision on integration measures is not explicitly mentioned in the final orders (dispositive). However, the ruling implicitly reverses the decision based on the conditions of IVG provisions.
Although cited in the reasoning, this provision on medical measures is not explicitly mentioned in the final orders (dispositive).
Volltext
Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
I 757/01
Urteil vom 5. September 2002
IV. Kammer
Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Ursprung; Gerichtsschreiber Hochuli
Parteien
IV-Stelle Basel-Stadt, Lange Gasse 7, 4052 Basel, Beschwerdeführerin,
gegen
T.________, 1942, Beschwerdegegner
Vorinstanz
Kantonale Rekurskommission für die Ausgleichskassen und die IV-Stellen, Basel
(Entscheid vom 30. August 2001)
Sachverhalt:
A. T.________, geboren 1942, meldete sich am 8. Mai 2000 wegen starker Kurzsichtigkeit in Verbindung mit dem grauen Star bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an und ersuchte um Übernahme der am 19. April 2000 in der Klinik X.________ durch Dr. med. H.________ vorgenommenen Staroperation (Phako-Emulsifikation und Implantation einer Hinterkammerlinse) am rechten Auge. Nach Abschluss der medizinischen Abklärungen lehnte die IV−Stelle Basel-Stadt einen Anspruch auf Leistungen für den Eingriff am rechten Auge ab (Verfügung vom 27. September 2000), weil neben grauem Star und hoher Myopie weitere deutliche Nebenbefunde vorhanden seien.
B. Die hiegegen erhobene Beschwerde des T.________ hiess die Kantonale Rekurskommission für die Ausgleichskassen und die IV-Stellen des Kantons Basel-Stadt (heute: Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt) mit Entscheid vom 30. August 2001 gut, hob die Verfügung der IV-Stelle vom 27. September 2000 auf und wies die Sache zur Gewährung der beantragten medizinischen Massnahme (Kostenübernahme für die Katarakt-Operation rechts) im notwendigen Umfang an die IV-Stelle zurück.
C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die IV-Stelle die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids.
Während T.________ sinngemäss auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, ersucht das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) um deren Gutheissung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen über den Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen im Allgemeinen ( Art. 8 Abs. 1 IVG ) und auf medizinische Massnahmen im Besonderen ( Art. 8 Abs. 3 lit. a IVG in Verbindung mit Art. 12 Abs. 1 IVG ) sowie die hiezu ergangene Rechtsprechung ( BGE 120 V 279 Erw. 3a, 115 V 194 Erw. 3, 112 V 349 Erw. 2, 105 V 19 und 149 Erw. 2a, 104 V 81 f. Erw. 1, 102 V 41 f. Erw. 1) zutreffend dargelegt. Richtig sind auch die Ausführungen zu den für die Übernahme der medizinischen Massnahme vorausgesetzten Erfordernissen der Dauerhaftigkeit ( BGE 101 V 51 f. mit Hinweisen) und Wesentlichkeit ( BGE 115 V 199 Erw. 5a und 200 Erw. 5c mit Hinweisen; vgl. auch BGE 122 V 80 Erw. 3b/cc; AHI 2000 S. 298 Erw. 1b) des Eingliederungserfolgs sowie dazu, dass die Qualifizierung der Staroperation als medizinische Eingliederungsmassnahme im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG grundsätzlich in Frage kommen kann (AHI 2000 S. 299 Erw. 2a mit Hinweisen). Darauf wird verwiesen.
2. Fest steht, dass beim Versicherten die Beeinträchtigung der Sehfähigkeit durch die Kurzsichtigkeit (gemäss Anmeldung zum Bezug von IV-Leistungen bereits seit etwa 3. Lebensjahr bestehend) im Vordergrund stand. Augenärztin Dr. med. M.________ beschrieb die neben der Myopia magna (mit Fernvisus rechts von -27 und links von -25) diagnostizierte "Cataracta senilis" als "diskret" (Bericht vom 1. Februar 2000). Gleichzeitig erwähnte sie eine "corneale Gefässeinsprossung vor allem rechts bei jahrelangem Kontaktlinsentragen", eine "diskrete Makulopathie mit Hyperpigmentierung (trocken)" sowie "grenzwertige Augendrucke". Dr. med. S.________, leitender Arzt der Klinik X.________, erhob neben "Cataracta senilis rechts mehr als links und Myopia magna beidseits mit Staphyloma posterius" als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine "diskrete Makulavergröberung beidseits, periphere Hornhautneovaskularisationen" und einen "grenzwertig erhöhten Augeninnendruck beidseits" als Diagnosen ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit (Bericht vom 26. Mai 2000).
3. Streitig und zu prüfen ist, ob erhebliche krankhafte Nebenbefunde vorliegen, welche die Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolgs der Kataraktoperation am rechten Auge in Frage zu stellen vermögen.
3.1 Im vorliegenden Fall ist unbestritten, dass die Staroperation rechts beim Beschwerdegegner erfolgreich verlaufen ist. Das allein genügt jedoch nicht, um diese Operation als medizinische Eingliederungsmassnahme im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG zu qualifizieren, die von der Invalidenversicherung zu übernehmen ist. Insbesondere die Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolges ist dann in Frage gestellt, wenn erhebliche krankhafte Nebenbefunde vorliegen, die ihrerseits geeignet sind, die Aktivitätserwartung des Versicherten trotz Operation gegenüber dem statistischen Durchschnitt wesentlich herabzusetzen. Diesfalls vermögen die medizinischen Vorkehren bezüglich Dauerhaftigkeit und Wesentlichkeit für sich allein den Eingliederungserfolg nicht zu gewährleisten (AHI 2000 S. 299 Erw. 2b mit Hinweisen).
Nach der Rechtsprechung ist die Frage nach der im Rahmen der Anspruchsberechtigung gemäss Art. 12 IVG vorausgesetzten Dauerhaftigkeit und Wesentlichkeit des angestrebten Eingliederungserfolges aufgrund des medizinischen Sachverhalts zu beurteilen, wie er im Zeitpunkt der Durchführung der Massnahme bestanden hat. Damit wird vermieden, dass Versicherte, die auf eine rechtskräftige Verfügung warten, bevor sie sich beispielsweise einer Operation unterziehen, anders behandelt werden als solche, die den Erlass der Verfügung nicht abwarten. Eine solche ungleiche Behandlung liesse sich mit Art. 12 IVG , der die voraussichtliche Tauglichkeit der Massnahme beurteilt wissen will, nicht vereinbaren. In dieser Hinsicht stellt der Arztbericht im allgemeinen eine unerlässliche Grundlage zur Beurteilung der Anspruchsberechtigung dar, wobei die Prüfung im Rahmen eine freien Beweiswürdigung zu erfolgen hat ( BGE 98 V 34 Erw. 2 mit Hinweisen; BGE 101 V 48 oben, 97 Erw. 2b, 103 Erw. 3; ZAK 1970 S. 617; vgl. auch BGE 115 V 206 Erw. 5 und 110 V 102 oben).
3.2 Zutreffend weist die Beschwerdeführerin darauf hin, dass insbesondere wegen der hohen Myopie in Verbindung mit der Makuladegeneration - trotz des postoperativ voraussichtlich guten Gesundheitsverlaufs - angesichts der gravierenden Nebenbefunde medizinisch-prognostisch nicht habe von einem dauerhaften und wesentlichen Eingliederungserfolg ausgegangen werden können (vgl. AHI 2000 S. 299 Erw. 3). Das BSV ergänzt in der Vernehmlassung vom 11. Januar 2002, auf Grund der im Zusammenhang mit der sehr hochgradigen Myopie festgestellten Makulaveränderung und dem Staphyloma posterius sei prognostisch nicht auszuschliessen gewesen, dass es im postoperativen Verlauf zu einer weiteren Visusverschlechterung oder anderen Komplikationen kommen könne. Dass die Staroperation wegen den Nebenbefunden mit zusätzlichen Risiken verbunden war, belegt der Bericht des Dr. med. S.________ vom 17. April 2000, wonach er den Versicherten vor der Operation "auf die erhöhte Schwankungsbreite bei hinterem Staphylom aufmerksam gemacht" hatte. Schliesslich wies auch Dr. med. M.________ mit Bericht vom 3. April 2001 ausdrücklich darauf hin, dass eine hohe Myopie und eine Pseudophakie "ein etwas höheres Risiko für Netzhautprobleme" darstellten. Soweit die behandelnde Augenärztin diese Aussage im Zusammenhang mit der Frage nach der postoperativen Prognose machte, muss diese Einschätzung deshalb um so schwerer gewichtet werden, weil diese Risikofaktoren schon präoperativ bekannt und demzufolge bereits vor dem Eingriff in der prognostischen Beurteilung zu berücksichtigen waren. Entgegen der Auffassung der Vorinstanz ist im vorliegenden Fall mithin die erforderliche qualifizierte Eingliederungswirksamkeit der Staroperation nicht gegeben. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde erweist sich als begründet.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1. In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid der Kantonalen Rekurskommission für die Ausgleichskassen und die IV-Stellen des Kantons Basel-Stadt vom 30. August 2001 aufgehoben.
2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 5. September 2002
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: