Invalidity Insurance Coverage for Cataract Surgery Due to Myopia
Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe case involves an individual who requested benefits for the costs associated with a bilateral cataract surgery, contending that the surgery was necessary due to severe myopia and complications arising from chronic conjunctivitis, which he experienced. Initially, the application for these benefits was denied by the local disability insurance office on the grounds that the legal requirements were not met. Upon appeal, a cantonal court ruled in favor of the individual, citing improvements in his work capacity post-surgery. In response, the insurance office contested this decision, arguing that the medical justifications for the surgery did not align with recognized medical practices, and thereby filed a higher-level administrative appeal, leading to the matter being brought before the Federal Tribunal for review.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 8 cpv. 1 LAI, Art. 12 LAI, Art. 12 cpv. 1 LAI, Art. 12 cpv. 2 LAI, Art. 33 lett. c OAMal, Art. 66 al. 1 LTF; Invalidity Insurance Coverage for Cataract Surgery Due to Myopia: Initially, the application for these benefits was denied by the local disability insurance office on the grounds that the legal requirements were not met. Upon appeal, a cantonal court ruled in favor of the individual, citing improvements in his work capacity post-surgery. In response, the insurance office contested this decision, arguing that the medical justifications for the surgery did not align with recognized medical practices, and thereby filed a higher-level administrative appeal, leading to the matter being brought before the Federal Tribunal for review.
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KI-generiertAlthough the text does not explicitly cite an article for costs in the dispositive, the court ruled (Point 2) not to levy judicial costs, which typically falls under the procedural rules for costs, often linked to Art. 66 LTF in the context of the old system or similar provisions which establish the rule that no costs are charged when the appeal is accepted.
Cited in the reasoning as the basis for the Federal Council's regulation on the nature and extent of health measures.
Cited in the reasoning as the basis for the law on health measures for integration, although not explicitly in the final operative part, it is the substantive law whose application is challenged and ultimately upheld through the confirmation of the administrative decision.
Cited in the reasoning as the general rule for integration measures.
Cited in the reasoning to define the required standard (must be indicated according to established medical knowledge).
Volltext
Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Corte delle assicurazioni sociali
del Tribunale federale
Causa
{T 7}
I 63/01
Sentenza del 25 febbraio 2003
IIIa Camera
Composizione
Giudici federali Borella, Presidente, Rüedi e Lustenberger; Grisanti, cancelliere
Parti
Ufficio dell'assicurazione invalidità del Cantone Ticino, Via Ghiringhelli 15a, 6500 Bellinzona, ricorrente,
contro
G.________, opponente
Istanza precedente
Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano
(Giudizio del 21 novembre 2000)
Fatti:
A. G.________, nato nel 1955, capoufficio amministrativo, il 1° aprile 1999 ha presentato all'Ufficio AI del Cantone Ticino (UAI) una richiesta volta all'ottenimento di provvedimenti sanitari, segnatamente all'assunzione, da parte dell'assicurazione per l'invalidità, delle spese d'intervento bilaterale di cataratta con posa di lente intraoculare realizzato l'8 marzo 1999 presso l'Ospedale X.________ per rimediare ad una miopia elevata bilaterale, ad una cataratta incipiente e a una congiuntive cronica bilaterale causata da un'intolleranza alle lenti a contatto di cui era affetto.
Esperiti gli accertamenti del caso, l'UAI, mediante decisione del 21 ottobre 1999, ha respinto la domanda non ritenendo essere dati i requisiti di legge.
B. Adito dall'assicurato, il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, per pronuncia del 21 novembre 2000, ne ha accolto il gravame, rilevando in particolare che, per quanto dichiarato dal medico curante, dott. A.________, la miopia magna era di natura stabile, mentre l'intervento effettuato aveva sostanzialmente migliorato la capacità lavorativa e di guadagno di G.________.
C. Censurando la valutazione, operata dal primo giudice, di stato patologico stabile e contestando il carattere scientificamente riconosciuto dell'intervento di cui si chiede il pagamento, l'UAI interpone ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, al quale chiede, in accoglimento del gravame, l'annullamento del giudizio cantonale e la conferma della decisione amministrativa.
G.________ postula la reiezione del ricorso, mentre l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali ne propone l'accoglimento.
Diritto:
1.
1.1 Nei considerandi dell'impugnata pronuncia, cui si rinvia, il giudice cantonale ha compiutamente esposto le norme disciplinanti il diritto a provvedimenti d'integrazione in genere ( art. 8 cpv. 1 LAI ) e a provvedimenti sanitari in particolare ( art. 12 LAI ).
Giova tuttavia rammentare che giusta l' art. 12 cpv. 1 LAI l'assicurato ha il diritto ai provvedimenti sanitari destinati non alla cura vera e propria del male, ma direttamente all'integrazione professionale e atti a migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità di guadagno o a evitare una diminuzione sostanziale di tale capacità. Avvalendosi della facoltà conferitagli dall' art. 12 cpv. 2 LAI , il Consiglio federale ha circoscritto la natura e l'estensione di questi provvedimenti stabilendo, tra l'altro, che i medesimi devono essere indicati secondo le conoscenze mediche esperimentate e permettere d'integrare l'assicurato in modo semplice ed adeguato (art. 2 cpv. 1 seconda frase OAI).
Va infine soggiunto che la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000, entrata in vigore il 1° gennaio 2003, non risulta applicabile nel caso concreto, il giudice delle assicurazioni sociali non potendo tenere conto di modifiche di legge e di fatto subentrate successivamente al momento determinante della decisione in lite ( DTF 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
1.2 Secondo la giurisprudenza, un trattamento è da considerarsi come indicato secondo la scienza medica, ossia scientificamente riconosciuto, se è largamente ammesso dai ricercatori e dagli operatori medici. L'elemento decisivo, a tal proposito, risiede nel risultato delle esperienze e nel successo ottenuti dal metodo in questione ( DTF 125 V 27 consid. 4a, 123 V 58 consid. 2b/aa e riferimenti ivi citati). Questa definizione, sviluppata vigente la LAMI e ripresa nell'ambito di applicazione della LAMal (cfr. sentenza del 25 ottobre 2001 in re S., I 120/01, consid. 2a), è di principio applicabile anche ai provvedimenti sanitari dell'assicurazione invalidità ( DTF 115 V 195 seg. consid. 4b). Di conseguenza, se una determinata terapia, in quanto non riconosciuta dalla scienza medica, non rientra tra le prestazioni obbligatorie a carico delle casse malati, non deve nemmeno essere assunta dall'assicurazione per l'invalidità a titolo di provvedimento sanitario ( DTF 123 V 60 consid. 2b/cc e riferimenti).
2.
2.1 Nel caso di specie, come emerge chiaramente dagli atti, l'operazione di cui l'assicurato chiede l'assunzione dei costi è stata realizzata principalmente per fare fronte alla miopia elevata bilaterale. Così, non solo la problematica relativa alla cataratta non veniva nemmeno menzionata dal dott. A.________ nel rapporto 13 novembre 1998, ma neppure, secondo quanto riferito al medico di fiducia dell'UAI dallo stesso curante, l'intervento di cataratta sarebbe stato altrimenti eseguito in assenza della miopia e della congiuntivite.
2.2 Ora, come recentemente rilevato da questa Corte, l'applicazione di lenti per la miopia (secondo la versione tedesca: "Implantation von Myopie-Linsen") non rientra tra le prestazioni obbligatorie a carico degli assicuratori malattia (cifra 6 dell'allegato 1 all'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie [OPre; RS 832.112.31]), bensì viene attualmente qualificata - conformemente a quanto suggerito dalla Commissione federale delle prestazioni generali, competente per consigliare in materia il Dipartimento federale dell'interno - come prestazione, nuova o contestata, in fase di valutazione ai sensi dei combinati disposti di cui agli art. 33 lett. c OAMal (RS 832.102) e 1 lett. c OPre. Questa catalogazione scaturisce, secondo il parere della predetta Commissione, tra l'altro dalla mancanza di chiare e consolidate esperienze raccolte in quest'ambito (cfr. sentenza 3 settembre 2002 in re M., I 659/01, consid. 3.1 e i riferimenti ivi citati).
In tali condizioni, già solo per il motivo che la terapia cui si è sottoposto l'assicurato, poiché non riconosciuta dalla scienza medica, non rientra tra le prestazioni obbligatorie a carico delle casse malati, e quindi nemmeno può essere assunta dall'assicurazione per l'invalidità a titolo di provvedimento sanitario ( DTF 123 V 60 consid. 2b/cc e riferimenti), la tesi ricorsuale merita di essere accolta.
2.3 Né si giustificherebbe di statuire diversamente per il fatto che G.________ è stato operato anche per cataratta. Infatti, in considerazione delle circostanze concomitanti che hanno determinato la "scelta" dello specifico tipo di operazione (cfr. consid. 2.1) come pure dello stato non ancora stabilizzato della patologia ("incipiente"), e quindi del fatto che, secondo giurisprudenza, ogni provvedimento inteso alla guarigione o al lenimento di uno stato patologico labile non può, di principio, essere posto a carico dell'assicurazione per l'invalidità, nemmeno qualora si possa prevedere che esso contribuirà in misura notevole alla reintegrazione ( DTF 120 V 279 consid. 3a, 115 V 194 consid. 3), un'assunzione, nel caso di specie, delle spese d'intervento non può entrare in linea di conto.
3. Stante quanto precede, in accoglimento del ricorso di diritto amministrativo, il giudizio cantonale deve essere annullato, mentre deve essere confermata la decisione amministrativa del 21 ottobre 1999.
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia:
1. Il ricorso di diritto amministrativo è accolto, il giudizio cantonale impugnato del 21 novembre 2000 essendo annullato.
2. Non si percepiscono spese giudiziarie.
3. La presente sentenza sarà intimata alle parti, al Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e all'Ufficio federale delle assicurazioni sociali.
Lucerna, 25 febbraio 2003
In nome del Tribunale federale delle assicurazioni
Il Presidente della IIIa Camera: Il Cancelliere: